Nytt «radarpar» vil ha ny debatt om prioritering i helsevesenet

En gang på tampen av 2019 møttes Reidun Førde og Sveinung Stensland i Dagsnytt 18-studio. Temaet var helseprioriteringer og de to fant ut at de, fra hvert sitt ståsted, egentlig var ganske enige om ganske mye.

– Det er klart at det er krevende for en politiker som skal bli gjenvalgt, å forsvare at legemidler eller metoder til enkeltpasienter blir vekkprioritert: At det er en grense for hvor dyr en behandling skal være. Jeg står også i en bråte med etiske dilemmaer i klinikken og ser hvor vanskelig det er i møte med enkeltindivider. Vi var enige om at det er altfor lite oppmerksomhet om at gode prioriteringer er selve grunnlaget i velferdsstaten og for et godt offentlig helsevesen, sier Reidun Førde.

Den gode tonen fortsatte utenfor studioet – og de ble enige om å skrive en kronikk sammen.

– Jeg skrev litt og Reidun skrev litt. Så ble det litt frem og tilbake, det var en morsom prosess. Men så kom jo koronapandemien, tilføyer Stensland.

Pandemien aktualiserte temaet de to brenner for å løfte opp til debatt. Og i kronikken, som publiseres i denne utgangen av Dagens Medisin, innleder de med følgende:

«Pandemien har demonstrert verdien av grundig prioriteringsarbeid. Norge har hatt et av de tidligste og mest systematiske prioriteringsarbeidene i verden med rettferdighet og likebehandling som grunnleggende verdier, dette griper rett inn i den pågående debatten om ressursfordeling innen helse».

– Hele koronahåndteringen er en eneste stor prioriteringsjobb, alt fra prioritering mellom grupper som skal få vaksiner til å skru av viktige samfunnsfunksjoner som en helseprioritering, sier Stensland.

– Og helse har fått prioritet foran alt annet, legger Førde til.

Forum for å snakke høyt om medisinske dilemmaer
Reidun Førde, som er professor i medisinsk etikk, stiller spørsmål om de systemene vi har i dag for å prioritere mellom pasientgrupper, metoder – eller om legemidler er gode nok og rettferdige nok.

– Jeg var med i det aller første nasjonale rådet for prioritering som ble satt ned. Mange kalte oss et «suppeorgan» fordi det ikke var der beslutningene ble tatt. Men ideen om at prioriteringsarbeid også er et pedagogisk arbeid der innsyn er veldig viktig slik at man kan få en forståelse av at beslutningene rammer rettferdig, ikke tilfeldig, mener jeg står seg også i dag. Norge mangler et forum der politikere, helseledere, mediene og «folk flest» kan møtes og tenke høyt rundt nye medisinske dilemmaer, sier hun.

Sveinung Stensland er ikke helt enig.

– Jeg tror ikke det er prioriteringsrådet vi trenger å ta tilbake, det er en arena for levende diskusjon. Noen av kollegene mine ville også si at vi allerede har et slikt organ i Stortinget. Det er jeg uenig i.

Det nasjonale rådet for prioritering ble lagt ned og erstattet av Beslutningsforum for nye metoder, som nå evalueres.

– Beslutningsforum er det organet som skal prioritere på vegne av helseforetakene, men idet Beslutningsforum sier nei til en metode, blir det ramaskrik i mediene, som viser frem konsekvensene for enkeltindivider, sier Førde, som eksemplifiserer:

– Disse nye og svindyre medisinene som flommer inn over landet vårt, for eksempel for behandling av cystisk fibrose og spinal muskelatrofi (SMA). Det er flott, men de koster altså millioner av kroner per pasient per år og vil gå på bekostning av et eller annet. For eksempel vet vi at mange mennesker ikke får et godt nok psykiatrisk tilbud. Den debatten må vi ta, for det er realitetene.

– Hvem som får hva, kan ikke være avhengig av hvem som roper høyest.

– Det må være et gjennomtenkt system der man kan diskutere disse vanskelige dilemmaene; at alle kan ikke få.

– Prioriterer ikke basert på enkeltindivider
Nettopp manglende åpenhet har vært en del av kritikken rundt Beslutningsforum for nye metoder. Dette er også en viktig del av den evalueringen som nå foretas av prioriteringsorganet, som består av de fire regionale helsedirektørene.

Sveinung Stensland er ikke enig i at en slik evaluering burde ha kommet før en lovfesting. Tvert imot.

– Egentlig burde kritikken ha vært at det ikke ble lovfestet før. Allerede i prioriteringsmeldingen fra 2016 var det et tema at Beslutningsforum skulle lovfestes. Dermed har vi i en årrekke hatt et ikke-lovfestet organ som har stått for den endelige beslutningen, sier han, men understreker:

– Det er jo ikke den endelige beslutningen som er interessant, men kriteriene og det som ligger til grunn for dem.

– I en prioriteringsdebatt er det viktig å ha respekt for at det handler om enkeltpasienter, men man må samtidig ha forståelse for at man ikke prioriterer basert på enkeltpasienter, og at konsekvensen av et dårlig prioriteringsarbeid er at alle taper. Dette er kjernen i det vi ønsker å løfte frem og noe vi opplever at veldig få målbærer – og dermed er en veldig liten forståelse for.

De mener også at mediene har et ansvar i denne sammenhengen.

– Mediene vil ikke ta i en sak uten et ansikt. Det er ikke sexy nok, selv om det er velferdsstaten det står om – som etter min mening burde være ganske sexy. Enkeltoppslag om enkeltpasienter kortslutter prioriteringsprosessen. Og alle de som ikke blir hørt, blir skuffet, sier Førde.

De tause taperne
Det er de «tause taperne» som vil lide for et helsevesen som strekker seg langt med omfattende behandling overfor enkeltpasienter tross liten eller usikker effekt, skriver de to i kronikken.

– Det blir mye oppmerksomhet på dem som ikke får, men lite om verdien av at man har et system som sikrer innføring av metoder som fungerer. Norge har kanskje et system som er litt tregt, men når beslutningen først er tatt, går det fort å innføre dem i hele landet, argumenterer Stensland.

– Dette sikrer også rettferdighetsidealet, som jo står helt sentralt i norsk helsevesen. Kreft har alltid fått mye oppmerksomhet, kanskje på grunn av en kreftforening som er pasientorganisasjonenes Rolls Royce og kanskje også på bekostning av andre sykdomsgrupper med mindre sterke talspersoner som kols, syke gamle, nevrologiske tilstander, psykiatri og rus, også sykdommer med høyt lidelsestrykk, der behandling koster mye, men som også har store konsekvenser for de pårørende, sier Førde.

– To andre hovedgrupper som kommer litt dårlig ut med dagens måte å tenke på, er personer med veldig sjeldne sykdommer. Der er det vanskelig å få gode helseøkonomiske data fordi pasientgrunnlaget er så lavt. Og så har du de store pasientgruppene, som for eksempel familiær hyperkolesterolemi og migrene, der det er så mange pasienter at summen av den grunn blir for stor. Dette er en av grunnen til at jeg var så for en evaluering av Beslutningsforum.

Vil snakke mer om overbehandling
Et annet tema de to tar opp i kronikken, er at legemidler får mye av oppmerksomheten når helseprioriteringer omtales i mediene.

– Det er ingen som stiller spørsmål til en kirurg som vil utføre en operasjon på en ny måte.

– Vi snakker ofte om det vi får for lite av, men lite om det som blir gjort for mye av.

– Nå har vi et Helseatlas som viser at det er store variasjoner i landet som ikke lar seg forklare av annet enn kultur – og man kan tenke seg at det ikke alltid er behovet som styrer ressursbruken, men tilbudet, sier Stensland og Førde, som mener overdiagnostikk fortjener mer oppmerksomhet.

– Men klinikere som setter grenser, blir ikke populære. Vi må også tørre å snakke om metoder vi bør slutte å bruke. Tørre å ha et kritisk syn på hvordan vi jobber. Vi vet vi har en helsetjeneste under press. Vi vet at mange sliter med vanskelige beslutninger i klinikken.

– Det at vi har en overordnet diskusjon om prioritering, der det i større grad kommer frem hvorfor slike beslutninger bør og må tas, vil også gjøre det enklere å forstå for pasienten, sier Stensland.

– Men vi trenger også noen som gir oss ryggdekning. I praksis er det helt umulig for klinikere å si nei til en metode eller en medisin, selv om vi vet at det er svært dyre medisiner med marginal effekt, sier Førde.

I dag finnes det ikke noe system som kan trekke tilbake metoder som allerede er godkjent.

– Men leger har en plikt til å vurdere om det de driver med, er oppdatert og korrekt, sier Stensland.

– Jeg tenker at dette er en svær jobb som må gjøres av fagmiljøene selv, ikke av politikere, fastslår Førde.

Modne for ny stortingsmelding
De to mener tiden er moden for å sette i gang arbeidet med en ny stortingsmelding om prioritering.

– Arbeidet med den forrige prioriteringsmeldingen startet i 2014, og den ble ferdig og lagt frem i 2016. Skal vi få på plass en ny en ti år senere, må vi begynne å jobbe med den nå. Uavhengig av om jeg er i et regjeringsparti eller ikke etter valget, er dette noe jeg vil jobbe for, forsikrer Stensland.

En ny prioriteringsveileder for primærhelsetjenesten vil legges frem for Stortinget om ikke lenge.

– Men innimellom må vi ta en større og mer overordnet diskusjon. Kanskje er dagens prioriteringskriterier riktige, men vi tror det er viktig å holde liv i diskusjonen.

De understreker at et slikt prioriteringsarbeidet må være faglig fundert, men forankres politisk.

– Men først må jeg bli gjenvalgt, tilføyer Stensland.