Går hardt ut mot hemmelighold i helseprioriteringene

Nå går de hardt ut mot regjeringens hemmelighold rundt prioriteringsbeslutningene: Enhetspriser på legemidler er hemmelige. Myndighetenes betalingsvilje for gode leveår er hemmelig. Myndighetenes gradering av betalingsviljen etter tilstandens alvorlighet er hemmelig.
Og nå nylig bestemte Beslutningsforum at Statens legemiddelverk ikke lenger skal konkludere om kostnadseffektivitet.

– Ikke dette vi anbefalte
– Utviklingen går i feil retning. Vi ser mer hemmelighold enn før. Dette er uheldig – og ikke i tråd med anbefalingene i vår utredning, sier Ole Frithjof Norheim, som er professor i medisinsk etikk og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen (UiB).

– Jeg sier dette fordi det er viktig med åpenhet om gode begrunnelser for prioritering: Det skal være en åpen prosess og kunnskapsbaserte begrunnelser. Vi skal ha forutsetninger for å vurdere om valgene som tas, er effektive og rettferdige, sier Norheim, som også er adjunkt-professor ved Harvard T.H. Chan School of Public Health.

Høie lovet ryggdekning
Norheim ledet Prioriteringsutvalget, som overrakte sin utredning «Åpen og rettferdig – prioriteringer i helsevesenet» til helseministeren i 2014. Sammen med Magnussen-utvalgets alvorlighetsrapport året etter dannet den grunnlaget for stortingsmeldingen om prioritering som ble lagt frem i 2016.

Helseministeren reklamerte i forkant med at han nå skulle legge frem prinsipper som gir «helsepersonell ryggdekning og legitimitet for vanskelig beslutninger».

Men nå forteller leger at de stadig oftere står svar skyldig i møtet med pasientene:
Lungekreft-leger fortalte nylig til Dagens Medisin at de føler sterk plikt til å tale pasientens sak – selv om det ikke nødvendigvis er slik de ønsker at prioriteringsdebatten skal foregå.
Som Dagens Medisin har skrevet, fikk en ny behandling for lungekreft nei i Beslutningsforum i slutten av februar. Dette vakte oppsikt, mest fordi det dreier seg om en stor gruppe pasienter som ikke får tilgang til det legene mener er den beste behandlingen.

Men også fordi man bet seg merke i Beslutningsforums leder Stig Slørdahls forklaring på avgjørelsen: – Den totale kostnaden for helsetjenesten blir for stor, sa han til Dagens Medisin.

– Mister legitimitet
Jon Magnussen, professor i helseøkonomi ved Institutt for Samfunnsmedisin ved NTNU, sier han med dette konstaterer at «budsjettkonsekvenser» for første gang trekkes inn som et kriterium:

– Stig Slørdahl har sikkert rett i at han er innenfor hva innholdet i prioriteringsmeldingen angår, men det er betenkelig at Beslutningsforum trekker frem budsjettvirkninger uten å ville gå i diskusjon på hva dette innebærer i praksis. Verken Norheim, Magnussen eller stortingsmeldingen er tydelig på hva man skal legge i «budsjettvirkninger». Da er det ikke heldig at Beslutningsforum i lukkede møter selv definerer hva dette skal innebære, sier Magnussen.

– Og det er ille, for å si det enkelt, dersom det er slik at SLV ikke lenger skal konkludere om hvorvidt et tiltak er kostnadseffektivt.

Han legger til:

– Hvis det er slik som lungekreftmiljøet sier, at man sier nei til noe som er kostnadseffektivt, at Beslutningsforum sier nei på grunn av «budsjettkonsekvenser» og at man samme omgang sier ja til å bygge noe man ikke har dokumentert i det hele tatt - protonsentre til x milliarder  - står vi i fare for at hele prioriteringsprosessen mister den legitimiteten den er avhengig av. Det er én vei inn for noe – og en annen ting blir avvist på et annet grunnlag. Folk får ikke kjennskap til regnskapet som ligger bak.

– Eieren, det vil si statsråden, bør engasjere seg i dette, mener Magnussen.

– I feil retning
Ole Frithjof Norheim er enig:

– Nå er vi i en situasjon der det er stadig vanskeligere å se grunnlaget for prioriteringer. For eksempel vet vi ikke den endelige prisen når et legemiddel blir godkjent. Vi vet ikke om det er kostnadseffektivt eller ikke. Det er ingen klar vurdering av alvorlighetsgrad. Fagfolk på andre områder kan ikke sammenligne prioriteringene som blir gjort. Det finnes argumenter for hemmelige prisforhandlinger i vår utredning. Men nå ser jeg at utviklingen går i feil retning. Jeg håper at både departementet og Beslutningsforum jobber for å redusere dette problemet.

– Har måten vi snakker om prioritering på, endret seg?

– De siste årene har det vært et tydelig fokus på prioritering. Det er positivt. Men diskusjonen endrer karakter når vi ikke kjenner grunnlaget for beslutningen.

Helhetlig prioritering
Norheim mener debatten nå i mye større grad må omfavne hele helsetjenesten:

– Vi må snakke mer om prioritering i sykehus som ikke handler om legemidler. Det må bli en diskusjon om utredninger, behandling og prosedyrer, med andre ord alle de tusen andre beslutningene som tas – som ikke handler om legemidler. Det samme gjelder kommunehelsetjenesten.

– Jeg mener at Blankholm-utvalget, som kom med svært fornuftige forslag til prioriteringskriterier for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, fortjener mer debatt. Det er tankevekkende at vårt utvalg fikk så mye mer oppmerksomhet enn Blankholm-utvalget. Også forebygging og folkehelsearbeid må tas inn i prioriteringsdebatten, mener Norheim.

Mindre om å prioritere ned
–  Med andre ord trenger vi et helhetlig system for prioritering, som går fra forebygging til primæromsorg til utredning og behandling.

– Hvorfor snakker man mindre om hva man skal prioritere ned?

– Dette er nettopp en del av det spesialisthelsetjenesten må jobbe mer systematisk med; ikke å investere i tiltak man vet har liten eller ingen nytte. Det er ikke så medievennlig og ikke så populært å ta opp. Dette arbeidet må få mer trykk.

– Hva tenker du om diskusjonen om å etablere protonbehandling i Norge?

– Jeg savner en vektlegging av grunnene til hvorfor dette skal prioriteres. Utgangspunktet er om dette skal vurderes ut ifra kostnadseffektivitet og alvorlighet, og de etablerte planene må ses i lys av dette. Så får sekundærspørsmålet bli om man skal ha ett eller to.

Også Magnussen peker på at myndighetene har vært ganske tydelige på at prioriteringskriteriene skal brukes også innenfor andre områder enn legemidler og teknologi.

– Så vi går i riktig retning. Men fortsatt er det slik at debatten handler om nye legemidler.

– Hvorfor er det slik?

– Det er så synlig, og man er ikke i gang med å tenke systematisk rundt andre områder. Jeg håper det blir en oppfølging av Blankholm-utvalget: Vi må få i gang et offentlig ordskifte om dette, det har vært ganske taust om denne utredningen.

Tilgang til nye medisiner
Magnussen mener hemmelighold ikke nødvendigvis påvirker tilgangen til nye legemidler.
– Vi vet jo ikke hva vi skal diskutere. Men jeg er ikke nødvendigvis så bekymret for tilgangen til nye legemidler. Helsetjenesten består av mye annet enn legemidler. Det alvorlige er at vi ikke får en åpen debatt om prioriteringer. Den åpne diskusjonen om ressurser forsvinner når alt om legemidler holdes hemmelig.
– I tillegg fjernes den fra det politiske domenet ved at det er de fire direktørene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), som i sine stadig mer lukkede rom bestemmer – og som nå står for økende hemmelighold.