Vender tommelen ned for omstridt skulderoperasjon

Det er snakk om en såkalt akroniomreseksjon ved impingementsyndrom i skulder. Inngrepet er omdiskutert fordi det ikke er vist at inngrepet har bedre effekt enn konservativ behandling av impingementsyndrom, som for eksempel fysioterapi.

Mandag avgjorde Beslutningsforum at dette inngrepet som hovedregel ikke skal tilbys i det offentlige.

Impingementsyndrom betegner en tilstand med smerter i skulder.

– Unødvendige operasjoner
I 2013 anslo overlege og forsker Jens Ivar Brox ved ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS) overfor Dagens Medisin at så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene av denne skulderlidelsen som utføres i Norge, var unødvendige.

Nå er han fornøyd med Beslutningsforums avgjørelse:

–  Forskningen som er kommet i etterkant, placebokontrollerte studier blant annet, peker på at jeg ikke tok hardt nok i – det er enda mer som er unødvendig.

– Jeg er glad for at Beslutningsforum tar forskningen til etterretning, og dermed setter handling bak begrepet evidensbasert medisin, sier Brox, som er professor og overlege ved fysikalskmedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus.

– Jeg er ikke opptatt av detaljstyring, og jeg lever godt med denne beslutningen, sier han.

I Norge er det stor geografisk variasjon i bruken av kirurgi ved impingementsyndrom mellom opptaksområder.

Tall som Helse Sør-Øst har utarbeidet for Dagens Medisin på bakgrunn av tall fra Norsk pasientregister, viser at antallet akromionreseksjoner i Norge har gått ned fra 5525 i 2017 - til 3420 i 2020. Dette utgjør en reduksjon på 38 prosent. (Tallene inkluderer private sykehus som hadde avtale med det offentlige).

Forbruksraten for inngrepet er også redusert i den samme perioden, men det er store variasjoner mellom helseregionene:

I 2020 opererte man i Helse Midt 125 per 100.000 innbyggere, og tilsvarende 104 i Helse Nord – og 87 i helseregion Vest. Helse Sør-Øst har med 37 inngrep per 100 000 innbyggere den laveste forbruksraten i landet.

Ole Tjomsland, prosjektdirektør i Helse Sør-Øst, viser til at det lenge har vært stilt spørsmål ved kost-nytteverdien av inngrepet.

Han viser til at det britiske helsevesenet, National Health Service (NHS), i 2018 la en plan om å redusere volumet av 17 rutineinngrep, som ble vurdert som ineffektive eller risikable, ved å redusere den økonomiske refusjonen som sykehusene fikk for å utføre inngrepene.  I Norge ba så helseministeren de regionale helseforetakene vurdere flere av de samme kirurgiske inngrepene, deriblant akromionreseksjon ved skuldersmerter, etter modell fra NHS.

INGEN AUTOMATIKK: – Det er ikke gitt at endret kunnskapsgrunnlag endrer klinisk praksis, minner Ole Tjomsland om.

– I 2019 fikk RHF-ene i tilsvarende oppdrag formulert i oppdragsdokumentet fra departementet. Helse Sør-Øst nedsatte en skuldergruppe bestående av spesialister i ortopedi, fysikalsk medisin og fysioterapi. De mente at det ikke var grunn til å gjøre ytterligere kunnskapsoppsummering og støttet anbefalingene om å redusere bruk av akromionreseksjon fra NHS, og at de reduserte forbruksratene i HSØ viste at dette delvis var implementert, sier Tjomsland.

Endres klinisk praksis?
FHI har imidlertid gjort en metodevurdering, som ble klar i april, og som kommer til samme konklusjon. De anslår også at man nasjonalt kan spare i overkant av 50 millioner kroner i året ved ikke å utføre operasjonene.

Det er imidlertid ikke gitt at endret kunnskapsgrunnlag endrer klinisk praksis, minner Tjomsland om:

– En ting er at det finnes et kunnskapsgrunnlag – det i seg selv vil ikke bestemme forbruksrater.  Vi trenger en diskusjon om hvilke virkemidler som bør tas i bruk for å sikre harmonisering av klinisk praksis slik at det ikke oppstår store geografiske forskjeller som ikke kan forklares med ulike behov.

– I Helse Sør-Øst har vi sett at det har hatt betydelig effekt å redusere kjøp fra private leverandører. Men samtidig sier jo regjeringen at vi skal kjøpe mer. Selv om det er en generell føring som ikke spesifikt gjelder kjøp av ortopedisk kirurgi, så har de regionale helseforetakene en lang tradisjon for å kjøpe denne typen tjenester noe som nok har påvirket valg av fagområder hvor det inngås kontrakter med private leverandører.

Norsk ortopdisk forenings leder Greger Lønne, peker på at premissene for denne metodevurderingen rundt akromioreseksjon har vært kjent blant ortopedene en god stund.

   ORTOPED-LEDER: Greger Lønne

– Og tankegangen er nok i stor grad innført de fleste steder, sier han.  

– Konklusjonene støttes av det ortopediske miljøet, og vi opplever i stor grad å ha blitt lyttet til i prosessen. Det er viktig med klare retningslinjer slik at behandlingen blir så kostnadseffektiv som mulig. Samtidig som det må det være rom for individuelle vurderinger, noe vi opplever det er her. Vi håper at dette fører til en ytterligere harmonisering av bruk av behandlingsmetoden i de ulike helseforetagene, og vi ser at tallene går i riktig retning allerede. 

– Det er mye god forskning blant norske ortopeder og resultatene vil bidra til at vi endrer og forbedrer behandlingen over tid, sier Lønne til Dagens Medisin.

– Viktig å vurdere metoder som alt er i bruk
Beslutningsforums leder Cathrine Lofthus sier at også eksisterende behandlingsmetoder må bli gjenstand for revurdering.

Mandatet for Beslutningsforum har hatt som utgangspunkt at det også skulle tas stilling til metoder som skal utfases. Det har Beslutningsforum gjort i denne saken.

– Økt kunnskap om metoder etter en tids bruk og innføring av nye metoder kan føre til at bruken av eksisterende metoder blir endret, og at metoder blir revurdert og eventuelt utfaset, sier Lofthus til Dagens Medisin.

– Et fag- og ledelsesproblem

I 2013 kom en rapport som var utarbeidet av professor Olav Helge Førde  og Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering  (SKDE). Rapporten vakte oppsikt, og fastslo at en betydelig andel av helsetjenestene som tilbys i Norge, ikke bedrer helsen. Senere har også SKDEs helseatlas vist at det er store variasjoner i forbruket av kirurgi i Norge.

At Beslutningsforum nå har sett på behandling med liten nytteverdi, er i utgangspunktet positivt, mener Olav Helge Førde.  

– Å sette fokus på tjenester med marginal eller ingen nytteverdi er positivt. Men spørsmålet er om Beslutningsforum er et egnet verktøy i dette arbeidet? Svaret på det er nei, mener jeg. De kommer for sent. Dette har vært en faglig diskusjon over lang tid. Noen fagmiljø har tatt konsekvensen, men andre fortsetter som før.

– Det er vanskelig å se at Beslutningsforum skal kunne ha denne effekten. Én ting er at store investeringer i et nytt medikament setter kroken på døra. Men tjenestene vi driver med, som er av lav nytteverdi, har ikke tilsvarende verktøy.

– Det er i realiteten faglige prosesser som kan hanke dette inn. Jeg har ingen tro på at et sentralt organ skal kunne beslutte noe på dette feltet. Folk fortsetter jo som før. I realiteten ligger problemet både faglig og ledelsesmessig i systemet. Det har vært kjent i veldig mange år at disse skulderoperasjonene nesten burde fjernes.

– Kunne ha sluttet med mye
Førde mener økonomiske handlingsalternativ må vurderes.

–  Det er den eneste måten å få dette til på. Det er forstemmende at fagmiljøet ikke er i stand til å forholde seg til ny dokumentasjon. Man sier at helsetjenesten er bygd på dokumentasjon og vitenskap. Det er et tvilsomt utsagn. Dessverre er mye av det vi driver med noe vi med fordel kunne ha sluttet med, uten at vi hadde hatt helsetap, avslutter Førde.

KILDE: Tallene på antall og andel akromionreseksjon-inngrep fra NPR er sammenstilt av Christian Thoresen i Helse Sør-Øst for Dagens Medisin.

– Henvisingspraksis en utfordring
Ekspertgruppen i Helse Sør-Øst har påpekt at utfordringen for denne pasientgruppen er henvisningspraksis, ifølge Ole Tjomsland.

Dette gjelder spesielt for pasienter med ikke-traumatiske skuldersmerter, som primært behandles i primærhelsetjenesten etter følgende retningslinjer:

•  Pasienter med ikke-traumatiske skuldersmerter som oppsøker fastlegen bør undersøkes, informeres om tilstanden og at det (med noen unntak) ikke er nødvendig å operere men at det tar tid å bli bra og at egenaktivitet er førstevalg.
• Vurdere med tanke på behov for behandling hos fysioterapeut
• i denne fasen er det ikke indikasjon 
  utredning med MR, henvisning til ortoped
• for å sikre kunnskapsbasert fysioterapi-behandling:  vurdere å utarbeide nasjonale retningslinjer med planer for implementering.
• ved manglende bedring etter 8-12 uker vurderes henvisning til spesialisthelsetjenesten – fortrinnsvis til spesialist i fysikalsk medisin som også vil vurdere behov for utredning med MR