Nye forskningsfunn om CAR-T-terapi var blant nyhetene som ble presentert da verdens kreftleger møttes digitalt til den store konferansen ASCO i starten av juni. Behandlingsformen som er basert på å gå inn og endre pasientenes egne immunceller, er sett på som svært lovende.

Studieresultater som ble lagt frem under konferansen, viste at over halvparten av nærmere 100 pasienter som fikk CAR-T-behandling i en fase 2-studie for alvorlig syke lymfekreft-pasienter, var kreftfrie ved oppfølgingstidspunktet. Norske pasienter har deltatt i studien, men behandlingen har fått nei til innføring i den offentlige helsetjenesten for denne pasientgruppen – senest i april.

Overlege Arne Kolstad er fagansvarlig for lymfekreft ved Oslo universitetssykehus og har ledet den norske deltakelsen i studien. Han mener det har tatt urimelig lang tid å vurdere behandlingen.

– Behandlingstiden for CAR19-celleterapi for diffust storcellet B-celle-lymfom har vært uakseptabelt lang, sier han til Dagens Medisin.

– Restriktive

CAR-T-terapiene axi-cel (Yescarta) og tisa-cel (Kymriah) har vært oppe til vurdering i Beslutningsforum for nye metoder, som tar avgjørelser om innføring av nye metoder i norske sykehus. Begge terapiene fått nei. «Det er fortsatt betydelig usikkerhet om langtidseffekten av behandlingen, prisen er for høy og modell for prisavtale er ikke akseptabel», skrev Beslutningsforum i april da de på ny vendte tommelen ned for axi-cel.

– Selvfølgelig har jeg forståelse for at kostnader og økonomi i stor grad skal tas hensyn til, men mitt inntrykk er at vi er veldig restriktive her i Norge – i og med at vi er ett av få land i Europa som ikke har refusjon for denne behandlingen, sier Kolstad.

En oversikt fra legemiddelselskapet Gilead viser at i Vest-Europa er det kun Norge, Danmark, Polen og Irland som ikke har noen form for offentlig refusjonsordning for deres CAR-T-behandling axi-cel (Yescarta) til lymfekreft-pasienter. I Sverige fikk car-t-behandlingen axi-cel (Yescarta) grønt lys for behandling av lymfom i 2019. En oversikt fra Novartis viser at deres CAR-T-terapi tisa-cel (Kymriah) er godkjent i 25 land, deriblant England/Wales og Skottland. Denne behandlingen er ikke godkjent i Skandinavia, verken i Norge, Danmark eller Sverige.

Vil ha «fast track»

Sammen med flere andre gikk Kolstad nylig ut i et debattinnlegg i Aftenposten og kritiserte manglende tilgang på behandlingen. I innlegget ble det blant annet vist til en pasient som velger å reise til Sverige og betale fra egen lomme for å få behandling. I debattinnlegget spør forfatterne seg om det er på tide med et norsk system som kan fungere på en lignende måte som såkalte «fast track»-programmer i andre land.

– Jeg ser for meg at Beslutningsforum kunne ha godkjent enkelte, spesielt lovende, legemidler med betingelse om at legemiddelfirmaene må forplikte seg til å levere oppdatert dokumentasjon innen en gitt tidsramme, som viser at resultatene står seg. Dette ville ha sørget for at sårbare pasientgrupper får nye behandlinger tidlig, sier Kolstad.

Han viser til at amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter, FDA og EMA, har utviklet egne programmer for akselerert godkjenning av spesielt viktige legemidler, betinget markedsføringstillatelse.

– Dette gjelder som regel nye legemidler til bruk i tilfeller hvor pasienten har få eller ingen andre alternativer, og hvor effekten av behandlingen ser lovende ut. Som regel settes det da betingelser i godkjenningen om at utprøving av legemiddelet må fortsette slik at dokumentasjonen bedres over tid, og at man kan få en permanent markedsføringstillatelse til slutt, forklarer Kolstad.

Legemidler som er godkjente av det europeiske legemiddelbyrået (EMA) får også markedsføringstillatelse i Norge, men Kolstad ønsker en lignende løsning for å få ta i bruk behandlinger i det offentlige midlertidig.

Flere terapier på vei

Arne Kolstad viser også til at prisen på behandlingen kan endres over tid.

– Sånn utviklingen er nå, ser vi at det kommer stadig nye utfordrere på dette markedet, er det høyst sannsynlig at prisene vil falle dramatisk. Prisforhandlingene er jo hemmelige, men prisen som den er nå, vil nok være midlertidig og vil falle raskt ettersom teknologien utvikler seg og det kommer nye konkurrenter. Det må man også ta hensyn i vurderingen.

I tillegg til CAR-T-terapiene tisa-cel og axi-cel finnes det også en CAR-T-behandling kalt lisocabtagene maraleucel (liso-cel, Breyanzi), som fikk godkjenning av amerikanske FDA i februar i år.

Vil begynne der nytten er størst

Alexander Fosså er leder for Norsk lymfomgruppe, og han støtter sin kollega Arne Kolstad i ønsket om en raskere prosess for utvalgte behandlinger.

– Det tar for lang tid å få medisiner godkjent, sier han.

Overlegen er bekymret for at sjeldne sykdommer rammes av at det er mer krevende å utføre store randomiserte studier på disse pasientgruppene.

– Som leder i Norsk lymfomgruppe opplever jeg at sjeldenhetsaspektet rammer oss. Myndighetene må ta innover seg at systemet ikke må gå utover pasienter med sjeldne sykdommer.

Fosså er likevel klar på at vurderingen av CAR-T-terapiene nok også farges av prislappen.

– CAR-T-terapi er en svært dyr behandling, så dette dreier seg ikke bare om sjeldenhet, sier Fosså, som understreker at han er positiv til prioriteringsprinsippene som benyttes.

– Jeg synes det er bra at alle pasientgrupper hensyntas og behandles likt, og at prisen må vurderes. Men etter mitt syn så er det mye man kan justere. Det er for eksempel forskjell på å gi en kurativ og dyr behandling til unge eller eldre. Det går for eksempel an å innføre en behandling for grupper hvor helsegevinsten er størst.

Overlegen viser til at det i dag for eksempel gjøres vurderinger av hvilke lymfekreftpasienter som er aktuelle for stamcelletransplantasjon.

– Historien viser at vi leger skjønner det når noe er dyrt. Vi kommer ikke til å bruke CAR-T-terapi på på alle. Vi vil begynne med å behandle grupper der vi ser at nytten er størst. Det finnes data på dette allerede fra andre land med mer erfaring fra bruk i rutinen utenfor studier.

Ny rapport snart klar

Beslutningsforum ledes av administrerende direktør Inger Cathrine Bryne i Helse Vest. Hun skriver til Dagens Medisin at midlertidig innføring av nye behandlinger kan være aktuelt i noen tilfeller.

– Midlertidig innføring kan bidra til at pasienter med alvorlige tilstander kan få økt og raskere tilgang til nye og lovende legemidler. Rammer for midlertidig innføring er et pågående arbeid.

Bryne viser til et oppdrag de regionale helseforetakene har fått fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Oppdraget ble gitt i 2020, og da het det følgende fra HOD:

«De regionale helseforetakene skal, under ledelse av Helse Midt-Norge RHF, utrede og implementere ordninger for midlertidig innføring og revurdering av nye metoder i Nye metoder for å tilrettelegge for innføring av persontilpasset medisin i tjenesten.»

Som Dagens Medisin tidligere har omtalt, ble oppdraget forsinket på grunn av covid-19.

– Rapporten er i sluttfasen, skriver Bryne om status for arbeidet nå.

– Vil få en betydelig rolle

Ifølge Bryne vil fagmiljøene få en viktig rolle i forbinelse med midlertidig innføring.

– Når det ikke foreligger nok data på beslutningstidspunktet, særlig for langtidseffekt og -risiko for nye behandlinger, er det behov for å kunne følge opp og revurdere en eventuell innføring. Ved midlertidig innføring må det, allerede når beslutningen tas, legges til rette for arbeidet med å skaffe ytterligere kunnskap for en videre revurdering. Her vil de aktuelle fagmiljøene få en betydelig rolle, skriver Bryne.

Når det gjelder tilgang til CAR-T-behandlingen som fikk nei i Beslutningsforum i april, viser direktøren til at det er samtaler om dette.

– Når det gjelder den konkrete saken, er det pågående dialog med legemiddelfirmaet.

– Må gjøres på en lur måte

– Vi synes at midlertidige godkjenninger må prøves ut i større grad, men det må åpenbart gjøres på en lur måte, sier assisterende generalsekretær Ole Alexander Opdalshei i Kreftforeningen.

– Det er en utfordring når det gjelder mange kreftmedikamenter at det tar for lang tid før de blir tilgjengelige for norske pasienter, sier assisterende generalsekretær Ole Alexander Opdalhei i Kreftforeningen til Dagens Medisin.

Han er positiv til de nye funnene for CAR-T-terapi som nylig ble fremlagt.

– Når det gjelder CAR-T, er det utvilsomt kjempeviktig for noen pasienter. Det er helt utrolige resultater som ble lagt frem under ASCO. Dette er oppsiktsvekkende funn og absolutt en «game changer», sier han.

– Vi i Kreftforeningen hører om at det er medikamenter som er tilgjengelige i land vi liker å sammenligne oss med. Man kan si mye om hvilke land det er aktuelt å sammenligne seg med, men når det gjelder CAR-T-terapi for lymfekreftpasienter, er dette tilgjengelig i Sverige. Vi ligger ikke i front på dette området.

Nye løsninger

– Vi synes at midlertidige godkjenninger må prøves ut i større grad, men dette må åpenbart gjøres på en lur måte. Vi ser at når prisen er så høy som i dette tilfellet, må det også være en forutsetning at industrien ser at det må tas hensyn til at dokumentasjonen ikke er tilstrekkelig i prisingen. Og hvis behandlingen viser seg ikke å ha den effekten man trodde den ville ha, er det viktig at den trekkes tilbake, sier Opdalshei.

– Hvis man ikke får til dette, kan man få uheldige tilfeller hvor pasienten må betale fra egen lomme. Det ønsker vi ikke.

– Hva tenker dere om en løsning hvor grupper som ser ut til å ha størst gevinst, får rask tilgang?

– Det er nok en god idé. For en del medikamenter har man startet med en godkjenning, og så har man inkludert flere grupper når man har sett at det har effekt også for dem. Når det gjelder CAR-T-terapi, er det jo godkjent for barn og unge med leukemi i dag.

Kreftforeningen er mest opptatt av at det iverksettes endringer for å bedre dagens system.

– Det viktigste er å få et mer fleksibelt system. Vi er litt utålmodige her. Vi må ha et helsevesen som er klart til å møte den rivende utviklingen, med fleksibilitet i systemet og mulighet til å justere underveis.