Beslutningsforum følger føringer som er satt

Studien finner at det er en konsistent praksis og systematikk, og sammenheng mellom en tilstands alvorlighet og betalingsvilje.

– Det er en grei tilbakemelding som viser at Nye metoder fungerer i tråd med føringene som er vedtatt i Stortinget, sier Jan Frich, viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst til Dagens Medisin.

Studien viser at omtrent tre av fire legemidler som var til vurdering fikk ja.

Følger føringer som er satt

– Ut fra funnene våre ser det ut som systemet følger de vedtatte prioriteringskriteriene og hensyntar alvorlighet i vurderingene av kostnadseffektivitet, sier førsteforfatter Eirik Joakim Tranvåg, til Dagens Medisin.

Studien er en del av Tranvågs doktorgradsarbeid.

I studien kommer det også frem at det er en klar forskjell mellom ja- og nei-beslutningene.

– I nei-avgjørelsene ligger IKER mye høyere enn for legemidler som har fått ja. Ut fra dette er det rimelig å anta at prisforhandlingene er viktige for beslutningene.

Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (IKER), på engelsk ICER, er en måte å beregne kostnadseffektivitet. IKER viser hvor mye dyrere en ny behandling er sammenlignet med den gamle, kalkulert per vunnet godt leveår (QALY).

Innsyn med forbehold

Studien som nå er publisert på JAMA Network er gjennomført ved Universitetet i Bergen (UiB), og er et samarbeid mellom Bergen Centre for Ethics and Priority Setting (BCEPS) og Centre for Cancer Biomarkers (CCBIO).

Bjarne Robberstad, professor i helseøkonomi ved UiB, er medforfatter av studien.

Studieforfatterne fikk etter et års tid innsyn i inkrementelle kostnadseffektivitetsratioene (IKER) som ligger til grunn for en ja- og nei-beslutning i perioden 2014-2019.

Helsedirektoratet ga innsynet med to forbehold:

– Vi kan ikke avsløre enkeltbeslutninger og vi kan ikke avsløre myndighetenes betalingsvillighet, sier Tranvåg.

– Harmonerer med Stortingsmelding

Tranvåg sier funnene samsvarer med Stortingsmeldingen «verdier i pasientenes helsetjeneste», som bygger på drøftingene i Norheimutvalget og senere fra Magnussengruppen. 

Ifølge meldingen er nedre grense for hva man vil betale for et QALY anslått til 275.000 kroner for de minst alvorlige tilstandene. For de mer alvorlige tilstandene vil grensene ligge rundt 825.000 kroner per QALY.

– Vi kan ikke si noe om de absolutte grensene i kroner og øre, men vi finner at de relative grensene for betalingsviljen mellom alvorlighetsgrupper harmonerer med det som ble diskutert i stortingsmeldingen.

«Helsemaksimering»

Flere land bruker kostnadseffektivitet og IKER; England, Sverige, Australia og Canada. Men bare Norge og Nederland tallfester alvorlighet for å godkjenne legemiddel med ulike IKER-nivå.

Systemet forholder seg til tre prioriteringskriterier; ressursbruk, helsenytte og alvorlighet.

Helsenytte og ressursbruk sees på sammen som kostnadseffektivitet, sier Tranvåg.

For å sammenligne ny behandling mot standard behandling som er på plass i tjenestene, ser man på differanse i kostnad delt på differanse i helsegevinst, noe som blir kalkulert som ekstra kostnad per vunnet leveår.

– Prinsippet om helsemaksimering, som kostnadseffektiviteten er et uttrykk for, tilsier at man vil få mest mulig helse ut av hver krone. Ved å tallfeste alvorlighet, som gir ekstra prioritet til de som er dårligst stilt, er det mulig å ta andre hensyn i tillegg til bare helsemaksimering.

Unntakene

– Du viser selv på sosiale medier til tre behandlinger godkjent i 2018, hvor det vises til høyere betalingsvilje, høyere IKER enn mange nei-avgjørelser, hva kan du si om dem?

– Det gjelder tre legemidler for særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand.  For slike legemidler åpner stortingsmeldingen for systemet kan akseptere større usikkerhet om effekt og også høyere ressursbruk.

Tranvåg sier at det er interessant å se at ordningen tas i bruk for legemidler som oppfyller kravene.

Han forklarer at det også finnes tre legemidler i andre enden av skalaen. De har fått negativ avgjørelse selv om kostnadseffektiviteten i utgangspunktet er god nok.

– Ut fra hva som er offentlig tilgjengelig informasjon er det vanskelig å se hva som er beslutningsgrunnlaget for disse. Systemet åpner for at andre hensyn kan være relevante, men når dette ikke kommer frem av beslutningene er det vanskelig å si om kriteriene følges.

Forskerne har fått innsyn i enkeltbeslutninger under forutsetning om at de kun offentliggjør data på gruppenivå.

I 2018 ble det mye omdiskuterte legemiddelet nusinersen (Spinraza) innført.

– Tegner et annerledes bilde av Nye metoder

– Studien finner at det er enkelte saker som avviker fra den øvrige logikk, og dette dreier seg om spesielt sjeldne og alvorlige sykdommer, hvor man er villig til å betale mer for behandlingen, sier Frich.

Dette er prioriteringer som er i henhold til hva Stortinget har vedtatt vedrørende sjeldne sykdommer, ifølge direktøren.

Han mener det trengs slike studier som Tranvåg og Robbestad sin, og at den maler et litt annerledes bilde enn evalueringsrapporten av systemet for Nye metoder gjorde, som ble publisert i november 2021.

– Studien tegner et litt annet bilde av Nye metoder som system enn evalueringen som ble publisert i november i fjor, hvor man valgte å studere et utvalg enkeltsaker. Både artikkelen og evalueringsrapporten gir viktige bidrag til videreutviklingen av systemet.

Jan Frich, viseadministrerende direktør Helse Sør-Øst. Foto: Ole Gunnar Onsøien

Frich sier det er bra med forskningsbasert kunnskap om hvordan prioritering skjer i praksis.

Han mener det er rom for mer forskning på systemet og viser til at systemet siden 2019 i flere tilfeller har benyttet seg av alternative prisavtaler.

– Det er ikke så mange eksempler på alternative prisavtaler i perioden som er studert. Vi er blitt mer åpne for å vurdere alternative modeller hvor prisen kan variere basert på salgsvolum eller faktisk utbytte for pasientene.

Han understreker at det er viktig at det forskes på prioriteringer.

– Det er rom for mer forskning innen dette området.

– Fraværende perspektiv i ordskiftet om Nye metoder

Både politikere og pasientorganisasjoner har tatt til orde for raskere tilgang til nye legemidler.

Tranvåg peker på at uten prisforhandlinger kan konsekvensen bli mindre helse for pengene.

– Hvis det som menes med raskere tilgang til nye legemidler er at det ikke skal forhandles om pris, vil det bety mindre helse for pengene. Uten forhandlinger vil man betale mer per QALY, for listeprisene ligger langt høyere enn de forhandlede prisene.

Dersom nye legemidler innføres uten å følge de prioriteringsrammene som er vedtatt vil det gå på bekostning av andre pasienter med andre sykdommer, mener forskeren.

– For eksempel er det sjelden at nye behandlinger til pasienter med ruslidelser, psykiatrisk sykdom eller barn med tunge kroniske tilstander vurderes i Nye metoder. Men systemet skal også ta hensyn til disse pasientgruppene, og dette perspektivet er fraværende i ordskiftet rundt Nye metoder og tilgang.

Internasjonal interesse

Tranvåg påpeker at selv om forskerne finner at Beslutningsforum forholder seg til og fungerer etter de kriteriene og rammer som er satt, så er det også nødvendig å diskutere disse rammene.

– Hvordan måler vi alvorlighet, hva skal betalingsvilligheten per leveår være? Dette må vi diskutere. Denne artikkelen er ikke et forsvar av systemet, men finner at rammene blir fulgt. Spørsmålet blir deretter om rammene er slik de bør være?

– Hva bidrar denne studien med?

– På et nasjonalt nivå bidrar den med tall og en litt annen vinkling enn det man har i diskusjonen rundt innføring av legemidler og Nye metoder-systemet, det tenker jeg er viktig. Sett med internasjonale øyne så er det norske systemet med en systematisk bruk av alvorlighet i vurderingene av kostnadseffektivt, noe andre land kan kanskje lære av.

Det sier Jan Frich seg enig i.

– Det er ikke så mange land som har satt prioritering i system slik som i Norge, og i en internasjonal sammenheng viser studien at det er mulig å mulig å etablere et system for prioritering og innføring av behandling, og som fungerer i tråd med de kriterier som er besluttet.

Tranvåg viser til at blant annet har NICE i England vedtatt at de vil bruke alvorlighet mer slik Norge og Nederland bruker det.

– Det er interesse for dette.