Hevder Nye metoder vekter risiko negativt

En rekke nye typer terapier som tar utgangspunkt å endre genetisk materiale, har kommet på markedet de siste årene. Samlebegrepet «avansert terapi» – advanced therapy medicinal products (ATMP) – inkluderer ulike terapiformer som gjør det mulig å behandle flere sykdommer som det ikke har vært mulig å behandle tidligere.

Kreftterapier utgjør en stor andel av de nye behandlingene som er under utvikling. Men til tross for et stort potensial er det ikke gitt av behandlingene vil tas i bruk i sykehusene.

I to nye rapporter som er utarbeidet av Oslo Economics på vegne av legemiddelselskapene Pfizer og Novartis, retter konsulentselskapet kritikk mot hvordan nye terapier vurderes i Norge. Dagens system kan medføre at de fleste av de nye terapiene vil få avslag i Norge, er blant selskapets konklusjoner. Hovedutfordringen er usikkerhet knyttet til effekt, mener Christoffer Bugge, manager i Oslo Economics.

– Mange av terapiene er laget for små pasientgrupper, og usikkerheten tilknyttet langtidsgevinster er større enn det man er vant til fra tidligere, forklarer han.

Anbefaler endringer

I rapporten med spesielt fokus på genterapi, en behandlingform hvor pasientenes egne immunceller hentes ut, genmodifiseres for så å settes tilbake igjen i pasienten, skisserer konsulentselskapet tre tiltak for å gi pasienter raskere tilgang til nye behandlinger:

• Endret vurdering av usikkerhet,
• alternative finansieringsmodeller, og
• bruk av andre datakilder enn kliniske studier.

– Uheldig praksis

Det er Statens legemiddelverk som står for metodevurderingene av nye legemidler og ny teknologi som ønskes innført i sykehusene. Oslo Economics beskriver dagens praksis innen metodevurdering som «uheldig».

– Vi mener at usikkerhet i seg selv teller negativt i vurderingene til SLV, det vil si at man er risikoavers i vurderingene, sier Bugge.

– Hvis man konsekvent tillegger usikkerhet negativ vekt, vil man konsekvent si nei til legemidler med positiv forventet nytte. Det er også en usikkerhet i at behandlingen kan bli vesentlig bedre. Vi mener at vurderingene heller i større grad bør være risikonøytrale.

Selskapet skriver at et eksempel på praksisen er et påslag i diskonteringsraten ved vurdering av fremtidige helsegevinster: «I tillegg peker flere på at Legemiddelverket ofte velger de mest konservative estimatene for fremtidige gevinster, og ikke baserer seg på forventningsverdier. Konservative vurderinger av effekten av behandlingene medfører at kostnadseffektiviteten vil fremstå som lavere enn hva en risikonøytral holdning skulle tilsi. Høy usikkerhet knyttet til langtidseffekter blir også ofte benyttet som argument for negative beslutninger i Beslutningsforum.»

Skal forhandle om avtale

Så langt er det kun to genterapier og en celleterapi som er godkjent til bruk i sykehusene i Norge.

• Celleterapien darvadstrocel (Alofisel) fikk ja til innføring av Beslutningsforum for nye metoder i i 2019 til bruk i behandling av komplekse perianale fistler hos pasienter med Crohns sykdom.
• Gen- og celleterapi, såkalt CAR-T, med tisa-cel (Kymriah) har siden 2018 vært godkjent til behandling av pediatriske og unge voksne pasienter opptil 25 år med akutt blymfoblastisk B-celle-leukemi.
• I april i år ble genterapien voretigene neparvovec (Luxturna) godkjent til behandling av pasienter med alvorlig netthinnesykdom for å forbedre synet.

I slutten av mai vedtok Beslutningsforum for nye metoder at Sykehusinnkjøp får fullmakt til å inngå en «resultatbasert prisavtale» for onasemnogene abeparvovec (Zolgensma). Genterapien er en engangsbehandling mot spinal muskelatrofi (SMA).

Oslo Economics mener at alternative finansieringsmodeller bør vurderes for å gi tilgang til nye behandlingsformer. Ett eksempel er midlertidige godkjenninger, som blant annet er benyttet i Storbritannia. Et annet eksempel er resultatbaserte prisavtaler, som eksempelet med SMA-legemiddelet voretigene neparvovec.

– Dette vil innebære at hvis behandlingen ikke fungerer så godt som antatt, vil man betale en lavere pris. Deler av risikoen vil da havne på produsenten slik at myndighetene ikke sitter med all risiko etter at beslutningen er tatt.

Bør vurdere andre data

Den tredje anbefalingen fra Oslo Economics går ut på at myndighetene ser på mer enn bare data fra kliniske studier når det gjør sine vurderinger.

– Registerdata kan for eksempel brukes til å modellere en kontrollpopulasjon som kan sammenlignes med pasientgruppen i studien. Vi mener at vi i Norge har gode registerdata, og at vi kan støtte oss på denne typen informasjon for å redusere usikkerheten i vurderingene. Det gjøres også i dag, men vi mener at man kan være enda flinkere på å benytte seg av dataene vi har.

Usikre data

Et ankepunkt mot nye genterapier er kort oppfølgingstid. Denne utfordringen beskriver også Oslo Economics selv i rapporten: «Teknologien er ny og oppfølgingen i de kliniske studiene er ikke lang nok til presist å kunne si noe om langtidseffektene».

– Hvorfor bør det offentlige si ja til behandling uten å være sikre på langtidseffektene?

– Hvis vi skal være sikre på langtidseffektene, vil vi ikke få tilgang til ny teknologi på mange år. Dette kan sammenlignes med at vi tar i bruk vaksiner i dag for å bekjempe pandemien, selv om vi ikke kjenner langtidseffekten. Som samfunn har vi mer å tjene på at ta avgjørelsen nå enn å vente til vi har all informasjonen.

På spørsmål om de høye kostnadene ved de nye terapiene, svarer Bugge:

– Vi tror det er viktig at vi har et system som sikrer at vi får det vi betaler for, og at vi prioriterer behandlingene som gir størst nytte.

– Hvor står vi nå, etter avgjørelsene som er tatt denne våren?

– Norge tar i bruk nye og innovative medisiner, men det tar noe lang tid. Tiden fra at produkter får godkjenning på europeisk nivå, og til de tas i bruk i Norge, kan bli kortere.

Beslutningsforum: – Tar ofte risiko

Dagens Medisin har forelagt Oslo Economics sine anbefalinger for Beslutningsforum, som tar avgjørelser om innføring av nye behandlinger i den offentlige helsetjenesten.

Leder for Beslutningsforum, Inger Cathrine Bryne, deler ikke Oslo Economics sin oppfatning om at vurderingene som foretas i Nye metoder, er «risikoaverse».

– Vi er ikke risikoaverse og tar ofte på oss risiko ved innføring av nye legemidler, knyttet til både usikkerhet og kostnad, sier Bryne til Dagens Medisin.

– Hovedutfordringen er når det leveres svakere dokumentasjon for nytten av nye behandlinger uten at det avspeiles i industriens priskrav. Dette må leverandørene ta tak i.

Bryne viser samtidig til at usikkerhet får følger for prioriteringene.

– Stor usikkerhet i dokumentasjonen skal, dersom alt annet er likt, gi lavere prioritet. Med andre ord medfører dette en lavere betalingsvillighet enn for behandlinger der det er liten usikkerhet knyttet til effektdokumentasjonen. Dette er en samlet og klar føring fra Stortinget i Prioriteringsmeldingen.

De regionale helseforetakene har fått et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om utredning og implementering av ordninger for midlertidig innføring og revurdering av nye metoder for innføring av persontilpasset medisin i helsetjenesten. Oppdraget ble opprinnelig gitt i 2020, men har blitt forsinket og utsatt på grunn av pandemien, men er nå i sluttfasen.

– Både alternative finansieringsmodeller og bruk av andre datakilder enn kliniske studier kan inngå i en vurdering av midlertidig innføring, sier Bryne.