Helsetopp tar av seg hatten for Helse Fonna-prosjekt for barn og unge

HAUGESUND (Dagens Medisin): I 2015 kom en ny prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge som påla kommunene å ha ansvar for lette til moderate tilstander. Noe av ansvaret for oppfølging av barn og unge skulle dermed overføres fra barne- og ungdomspsykiatrien til kommunene.

– Da var tilbakemeldingen fra våre kommuner at det var behov for avklaring; Hvem skal gjøre hva? Hvilket tilbud må vi nå bygge opp? Det var et helt tydelig felles behov for å snakke sammen om roller, ansvar og oppgavedeling, innleder Ester Marie Espeset, som er psykologspesialist og prosjektleder.

Mange tjenester med samme mål
Og dette ble starten på pilotprosjektet «Barn og unges helsetjeneste» i Helse Fonna.

– På det tidspunktet var den nyeste veilederen for psykisk helsearbeid for barn og unge fra 2007. Og vi snakker jo om et felt som er i stadig utvikling. Så i fravær av tydelige føringer, måtte vi sette oss ned og finne en løsning. 

Innen psykisk helse for barn og unge er ansvaret fordelt på flere ulike tjenester; fra helsestasjon og fastlege, til barnevernet, PP-tjenesten og BUP, som alle er ulikt organisert og som har ulike lovverk, men som sammen skal sørge for at barn og unge får psykisk helsehjelp.

– Men hva er psykisk helsehjelp? Vi sto i en situasjon der mange opplevde å være fanget i en labyrint. Brukerne visste ikke hvor de skulle få hjelp, de som jobber i helsestasjonene visste ikke nødvendigvis hva som bar barnevernets ansvar og hva som falt inn under PPT eller BUP sitt ansvarsområde. Det var det behovet vi så.

Veikart for psykisk helsehjelp
Pilotprosjektet ble formet ut fra et spesialisthelsetjenesteperspektiv og tok utgangspunkt i de vanligste tilstandene blant barn og unge, som angst, spiseforstyrrelser, autismespekteret og så videre.

- Men i et kommunalt perspektiv er det viktigere med normalitet og ressursfokus, enn diagnose og sykdomsfokus. Vi har måttet jobbe mye med begrepene for å få til et språk som passer på tvers, bruke «angstplager» i stedet for bare «angstlidelser», for eksempel. Snu skipet, tenke tidlig innsats, forebygging og mestring, men samtidig klare å fange de barn og unge som trenger spesialisert hjelp tidlig, sier Espeset, og viser spesielt til sin egen spesialitet; barn og unge med spiseforstyrrelser, der altfor mange har gått altfor lenge før de får hjelp.

– Dette med språket er et pågående arbeid. Det kan være helt normalt for barn og unge å være litt engstelige. Men når skal man bekymre seg for barnet sitt og hva er normalt? Og når skal man som lærer koble inn helsestasjon eller PPT?

– Det er det vi har prøvd å lage; en enkelt og grei oversikt over de ulike tjenestene sine roller og ansvar. Vi tror at det kun er på den måten vi får til å gi den enkelte et helhetlig og godt samhandlingsløp, som vi har valgt å kalle det, i mangel på et bedre ord.

Sju samhandlingsforløp
Verktøyet de har utviklet i Helse Fonna består i dag av sju samhandlingsforløp for de vanligste psykiske helseplagene hos barn og unge:

Angstplager, autismespekterforstyrrelser, bekymring for barn 0-3 år, oppmerksomhetsvansker og uro, spisevansker og spiseforstyrrelser, tristhet og depresjonsplager og vold, overgrep og omsorgssvikt.

– Her har man også fått tydelige føringer for hvilke tilstander som overhodet ikke skal vente, som spiseforstyrrelser, samt hvilke tilstander som bør kunne løses med samtaler og på lavest mulig nivå, sier Espeset.

– Dette er gjort rundt et bord med representanter fra alle nivåer til stede, for å få «oppskriften» best mulig oversatt til et språk som alle forstår og som tydelig viser hva hver enkelt bør gjøre, og hvem som bør kobles på, i hvert enkelt tilfelle. I motsetning til lange og tunge retningslinjer som kan være vanskelige å tyde.

– Vår tilnærming er «bottom-up» i motsetning til «top-down», som pakkeforløpene er et eksempel på. Det betyr at fagfolkene selv har beskrevet sine tjenester og «eier» sine egne tekster, eksempelvis at fastlegene har beskrevet hva de selv skal og bør gjøre. Vi tror at dette lokale eierskapet er en forutsetning for å lykkes.

Vil ha med hele Vestlandet
Initiativet fra Helse Fonna har ikke gått upåaktet hen. Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) dro til Haugesund i forbindelse med lanseringen av hovedprosjektet i 2018 og kom tilbake allerede året etter for å høre hvilke erfaringer de hadde gjort seg. Legeforeningen sentralt har også tatt turen og Espeset og prosjektgruppa har blitt invitert til flere arrangementer for å dele sine erfaringer.

Nå vi de ta prosjektet til neste fase:

– Neste mål er å få med alle kommunene og BUP-ene på hele Vestlandet. Det har vi jobbet med siden 2019. Dermed må vi også videreutvikle det faglige innholdet slik at også de nye kommunene føler eierskap til sine tekster og sitt innhold.

Initiativet til dette kom delvis fra Helse Vest og delvis fra de andre helseforetakene i helseregionen. Det regionale prosjektet har per nå en varighet til ut 2021. Helse Vest bidrar med økonomiske støtte til de ulike helseforetakene, som deretter inviterer sine kommuner inn i et samhandlingsprosjekt.

– Helse Stavanger er kommet lengst og har invitert alle kommunene inn. De har gitt sine innspill til det faglige innholdet og sammen har vi videreutviklet de ulike forløpene med utgangspunkt i den modellen vi har laget i Helse Fonna. Så blir det spennende å se om vi klarer å lage en delingskultur med de andre HF-ene, slik at vi slipper å bruke masse energi og ressurser på å lage nesten like varianter av samme produkt.

Høie ble inspirert av Haugesund
En del av inspirasjonen til Bent Høies «helsefelleskap» kom nettopp fra Helse Fonna. At man samler representanter fra alle tjenestenivåer og brukere rundt bordet.

– Men det er kanskje lettere sagt enn gjort?

– Ja, og selve utviklingsperioden i prosjektet, som gikk fra 2016 til 2019, var krevende. Veldig mange fagfolk har vært engasjert i prosjektet. Det ble satt av mye ressurser hos oss i BUP og i kommunene, og vi hadde fastleger som brukte masse tid på dette. Det var flere av dem som fikk bruke sin kommunale stillingsandel for å bidra inn, noe som nok var kjempeviktig.

– Og selv om implementeringsfasen hos oss i utgangspunktet er ferdig, jobber vi ennå med å evaluere, forbedre og justere det faglige innholdet. Vi har også masse å gå på når det gjelder tjenesteutvikling, å få til den samhandlingen i praksis. Likevel; det er en veldig entydig positiv tilbakemelding fra de aller fleste om at samarbeidet fungerer mye bedre, at det er ryddigere og mer forutsigbart, at man vet mye mer om hva man kan forvente av hverandre og at det dermed en enklere å få til et samarbeid i enkeltsaker.

Null avslag
Det er vanskelig å måle godt samarbeid, men noe kan man likevel lese: Bup Haugesund har gått fra 30 prosent avviste henvisninger før prosjektstart til 8 prosent avviste henvisninger i dag.

– I forløpene er det også omtalt hva som må til for å kunne henvise barnet eller ungdommen videre i systemet.

– BUP Haugesund får cirka halvparten av henvisningene fra kommunale tjenester. Og disse kommunale tjenestene får i dag cirka null avslag.

– Vi har også halvert ventetiden, så alle tallene peker jo i riktig retning.  Og innen spiseforstyrrelser ser vi at de som sliter blir fanget opp raskt. Alt dette betyr jo også veldig mye for samarbeidet mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten.

– Hvis vi virkelig skal måle effekten, må vi inn og gjøre dypdykk og se hvordan det egentlig går fra problemet oppstår, gjennom kommunen og eventuelt inn i spesialisthelsetjenesten. Det er en av tingene vi skal vurdere å gjøre.

Men Ester Marie Espeset, som i dag deler tiden sin mellom det regionale prosjektet, en liten stilling i Helsedirektoratet og klinisk med unge med spiseforstyrrelser, er klar på at målet om færre avviste henvisninger og kortere ventetid i seg selv ikke er hovedmålet med prosjektet:

– Det er å bygge opp kompetansen på de arenaene barn og unge er i hverdagen, særlig i barnehager, skoler og på helsestasjonene, slik at man får best mulig hjelp, tidligst mulig og på lavest mulig nivå. Det vil ta tid.

Må bygges nedenfra og opp
– Har dere laget oppskriften på helsefellesskaper?  

– Mange har tatt kontakt og interessen er stor. Men den kanskje største utfordringen med å ta prosjektet videre, ut av regionen eller nasjonalt, er at det kan bli krevende å unngå at dette oppleves som noe som blir tredd nedover hodet på deg fordi «noen har bestemt at det er dette dere skal gjøre».

– Det å ta vare på at dette er noe man er med på å skape og videreutvikle lokalt, er veldig viktig. I motsatt fall mister det verdi.

– Men det vi gjør er jo det som er målet med helsefellesskapene; å få til bedre samhandling på tvers av sektorene, med tydelige føringer for hvem som gjør hva, sier hun og avslutter:

– Ofte er det største hindret at man kommer til bordet og mener noe om hva de andre burde gjøre. Hvis vi klarer å snu på det og heller kommunisere ut hva den enkelte kan bidra med, da først klarer vi å bygge et lag rundt barnet eller ungdommen.

– Helsefellesskapene er veldig sterkt inspirert av prosjektet i Helse Fonna og kommunene rundt

Statssekretær i Helse- og omsorgsdempartementet, Anne Grethe Erlandsen, lovpriser prosjektet i Helse Fonna. 

Statssekretær Anne Grethe Erlandsen er godt kjent med prosjektet i Helse Fonna, etter besøk i sildabyen.

– Det er virkelig inspirerende å høre hva de har fått til. At spesialisthelsetjenesten og de ulike kommunale helsetjenestene, sammen med brukerne, har jobbet frem en modell for hvordan de best mulig kan ivareta barn og unge.

– Det som også er overbevisende med denne modellen, er at dersom du er bekymret for et barn, så trenger du ikke vente med å starte arbeidet. Du kan gjøre din del med en gang og sende det videre til de andre som har ansvar for å bidra. Det vil føre til raskere og riktigere hjelp i en kjede der det er avklart hvem som skal gjøre hva.

Hun tror, i likhet med Espeset, at det at prosjektet er utviklet over tid og sammen med alle kommunene, er en suksessfaktor.

– Og nå ruller det videre i Helse Vest. Jeg kan ikke lovprise dette prosjektet nok.

Helsefelleskapene
Et hovedgrep i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 er å opprette 19 helsefellesskap. Disse skal bestå av helseforetak og kommunene i opptaksområdet. Representanter fra helseforetak, tilhørende kommuner, fastleger og brukere vil møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre skal prioriteres.

Da Nasjonal helse- og sykehusplan skulle lages, ble representanter for Barn og unges helsetjeneste invitert inn i arbeidet med samhandling.

– Helsefellesskapene er veldig sterkt inspirert av prosjektet i Helse Fonna og kommunene rundt, sier Erlandsen.

Eierskapet
– Prosjektleder i Helse Fonna er litt bekymret for at modellen vil miste sin verdi hvis den blir kopiert av andre?

– De har jobbet mye med at alle skal oppleve seg som partnere, og hele tiden reorientert seg mot nye ting og tatt med seg læring fra nye kommuner som kommer inn i prosjektet og stiller nye spørsmål. Det tar jeg av meg hatten for.

– De som jobber i prosjektet, er også bekymret for dette skal bli en «one size fits all»-modell. Det forstår jeg, særlig når dette er noe de har brukt så langt tid på å skape, sier Erlandsen, men understreker:

– Helsefelleskapet i Helse Fonna er deres, og det arbeidet går det ikke an å bare adoptere. Man må ha en viss grunnmur for å lykkes med dette andre steder.

– Det er som å bygge hus; uten en grunnmur så vil det ikke stå.

– Når vi etablerer helsefelleskapene er vi tydelige på at ansvaret ligger til det enkelte helsefellesskap. Helse Fonna er nok av de som har kommet lengst i arbeidet og jeg håper og tror at de skal kunne fortsette med det. Det er ikke meningene at de 19 helsefelleskapene skal være like.

Lover penger
Helse Fonna og kommunene rundt har investert både penger og ressurser for å få prosjektet opp og gå. Erlandsen sier det vil bli satt av midler til at også andre kan danne sine helsefellesskaper.

– Det er lagt opp til at staten skal finansiere en sekretariatsfunksjon som skal ligge til kommunen. Dette fordi sykehusene ofte oppleves som en storebror og en premissleverandør alene. Pengene er ment for at kommunen skal kunne ansette noen som har tid og energi til å sikre kommunens interesser i helsefelleskapene, sier Erlandsen, men påpeker:

– Mer målrettet, bedre og raskere behandling til barn og unge, tidlig nok, vil lønne seg på alle måter. Det vil koste i ressurser, men vi vil se at dette lønner seg på litt lengre sikt.

Ikke lenger «mitt og ditt»
– Ligger ikke dette allerede i Samhandlingsreformen?

– I Samhandlingsreformen snakkes det om «parter» og hva som er mitt bord og ditt bord. Vi ønsker å få bort den tilnærmingen der. Jeg er sikker på at setter du fagfolk rundt bordet, finner de gode løsninger sammen. Helsefelleskapene skal også ha fastleger, pasienter og brukere, de var ikke med i samhandlingsreformen. Det har skjedd mye bra gjennom Samhandlingsreformen, men den skapte også et opplegg med «juridiske parter». Vi vil at kommuner og helsefelleskap skal være partnere.

– Barn og unges helsetjeneste er et prakteksemplar. Men det kan også være en belastning å være først ute og måtte dele deres måte å jobbe på med resten av Norge.