Taper titalls millioner på Fritt behandlingsvalg

Fritt behandlingsvalg ble etablert i 2015. Pasienten fikk da utvidet rett til å velge mellom offentlige og private behandlingssteder, og formålet ellers var reduserte ventetider.

Helseaktører som er godkjent av Helseøkonomiforvaltningen (Helfo), kan levere tjenester innenfor ordningen. Pasienten er avhengig av henvisning til konsultasjon og opphold, enten fra fastlege, Nav eller helseforetak/DPS.

32 millioner tapt
Dersom vedkommende har rett til tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) og får henvisning fra nevnte instanser, kan pasienten selv velge behandlingssted. De private institusjonene får betalt fra Helfo – som igjen sender regningen til sykehusene.

For Lovisenberg Diakonale sykehus er det særlig ett område som vekker reaksjoner.

– Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) i regi av de private institusjonene har ført til et stort økonomisk tap siden etableringen av ordningen i 2015, forteller klinikksjef og psykiater Hallvard Fanebust ved Senter for psykisk helse og rus på Lovisenberg.

Men det er først de to siste årene at utgiftene som er tilknyttet Fritt behandlingsvalg og TSB, har skutt i været. Omtrent 32 millioner kroner av den totale summen stammer fra regninger bare i år. Klinikksjefen reagerer på ressursbruken.

– For 32 millioner kroner per år kan vi drive to ruspoliklinikker. 450–500 personer får poliklinisk behandling ved ruspoliklinikken hvert år. Det betyr at helsevesenet kunne ha gitt behandling til 900–1000 flere ruspasienter hvert år. Dette ville i tillegg ha gitt økt utdanningskapasitet, utdyper Fanebust.

Han trekker også frem at det ville ha vært mulig å drive en psykiatrisk sengepost for de sykeste pasientene.

– Forskjellsbehandling
– Med vår gjennomsnittlige liggetid vil en slik sengepost håndtere mellom 100 og 150 akuttpsykiatriske forløp årlig. Det er underlig at en ordning som gir så stor forskjellsbehandling, får fortsette, når vi vet hvor knappe ressursene er, sier Fanebust.

Ifølge klinikksjefen er det særlig én institusjon som skiller seg ut i bunken av regninger, nemlig Vitalis Helse Kragerø AS, avdeling rusbehandling. Regningene derfra står for totalt 20 millioner kroner i 2021 – per oktober – med en døgnpris på 5200 kroner. Prisen kan variere – avhengig av pasientens tilstand og behandling.

Fanebust antyder at bakgrunnen for de høye regningene knyttet til TSB først og fremst handler om at de private institusjonene tilbyr lengre opphold enn hva pasienter som benytter offentlige tjenester kan tilbys.

Rett til ett års behandling
Administrerende direktør May-Elin Nilsen i Vitalis Helse Kragerø påpeker derimot at Fritt behandlingsvalg er en svært billig løsning, hvor investorer stiller med bygningsmasse, utstyr, og penger til personell under oppstart.

– Deretter mottar sykehus i Fritt behandlingsvalg en innbetaling etter fastsatte takster per pasient som er i en «varm» seng, og ingenting utover dette. Dette skaper krav til effektivitet, lav kostnad på støttefunksjoner og høy faglig standard som gjør at pasientene velger nettopp sitt alternativ.

Nilsen forklarer at alle pasienter som henvises til behandling hos dem, kommer med en rettighetsvurdering til døgnopphold fra et offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten.

– De fleste har da fått rett på ett års behandling. Dersom det viser seg at pasienten trenger mer tid, avgjøres dette i dialog med henviser. Da er det gjerne snakk om inntil tre måneder ekstra. Dette gjelder TSB-pasientene.

– Ingen «quick fix»
Nilsen forteller at svært mange pasienter fra Oslo velger akkurat dem.

– Det handler litt om vi ligger ute i distriktene slik at man kommer seg litt unna miljøet sitt, noe som kan være fornuftig. Mange bosetter seg i etterkant et annet sted fordi de ikke tør å flytte tilbake i frykt for tilbakefall. Miljøet kommer og banker på døra, og det er ikke lett å bryte med det gamle og bygge opp et nytt.

Hun tilføyer at dersom man skal jobbe med rus og samtidig alvorlige sinnslidelser, så tar det tid.

– Det er ikke noen «quick fix», og de som henviser til oss, gir pasientene rett til ett års behandling.

Gjennom behandlingen skal pasientene lære seg metodikker for å holde seg rusfri videre i livet. I tillegg skal vi gjerne behandle psykiske lidelser, som veldig mange har. Det tar tid å skape varige resultat.

– Det jeg har sagt siden ordningen trådte i kraft, er at det egentlig burde ha blitt løftet opp til RHF-ene – og bort fra sykehusene. Men det vil jo si at da får de avkortning i sitt budsjett. Oslo-sykehusene får en merbelastning, kanskje i større grad enn landsgjennomsnittet med tanke på rus, og da hadde det vært en idé å flytte kostnadene opp til et høyere nivå.

«Sjef i eget liv»
I 2019 fikk 47 pasienter behandling på Vitalis Helse innen TSB. I 2020 var det 48 pasienter, og så langt i 2021 er det snakk om 62 pasienter, ifølge direktøren. Hun forteller at de har hatt stor pågang av pasienter som trenger hjelp, og som ønsker å få denne hjelpen hos dem.

– Vi startet i mars 2017 med 31 plasser. Siden har vi økt til 34 passer i 2019, 46 plasser i 2020 og 77 plasser i 2021, gjennom en ny avdeling på Holmen Gård.

Ifølge henne oppleves det som svært viktig for pasientene selv å kunne velge behandling gjennom Fritt behandlingsvalg.

– Det finnes et stort utvalg av behandlingssteder med ulik behandlingstilnærming og profil. Dette gjør at den enkelte pasient kan velge det som passer for seg, og det som vedkommende har tro på innen behandling. Muligheten for valg i seg selv er motiverende, og pasienten blir «sjef i eget liv» innenfor gitte rammer i et sykehus. Muligheten for å lykkes, kjennes større i sitt livs kamp, forteller hun. 

– Utallige behandlinger uten effekt
Hun påpeker at de har et stort utvalg av moderne evidensbaserte behandlingsmetodikker både i grupper og individuelt, og som pasientene gjennomfører hos dem. Og pasienter blir testet gjennom faste og randomiserte prøver i spytt, urin, blod og ved blåsetester, for å kontrollere eventuelle rusinntak.

– Dersom pasienter ruser seg, fører dette til samtaler, og/eller advarsler muntlig eller skriftlig. Ved gjentatte episoder foretas en kontrollert utskriving, etter dialog med samarbeidspartnere på pasientens bosted.

– Det blir fortløpende vurdert effekt, motivasjon, progresjon, deltakelse og kost-/nytte av behandling for den enkelte pasient, påpeker hun.

Nilsen trekker frem noe som hun mener at er viktig å huske på: At dette er en pasientgruppe som har opplevd det hun beskriver som en stigmatisering i helsevesenet over år, som har vært gjennom utallige kostbare behandlinger uten effekt – hvor andre har bestemt hva som skal virke.

Høye kostnader
Problemet med Fritt behandlingsvalg er, ifølge administrerende direktør Tom Helge Rønning ved Sykehuset Telemark, både høye kostnader, mangelfull informasjon og fraværende samarbeid.

– Det er estimert at FBV-ordningen samlet utgjør om lag 44 millioner kroner i 2021. Det har vært en vekst hvert år siden 2017, sier Rønning.

– Samlede kostnader i perioden 2017–2021 vil være på om lag 144 millioner kroner. Dette er betydelige midler for et helseforetak som betjener et opptaksområde med 173.000 innbyggere.

Han spesifiserer at i 2017/2018 sto Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP) for den største andelen av disse utgiftene. Siden da har TSB bykset frem på kostnadsfronten, og utgjør nå den største andelen med god margin. Mer konkret vil det si at i 2020/2021 gikk omtrent 75 prosent av utgiftene tilknyttet Fritt behandlingsvalg til tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB).

– Vridningen fra VOP til TSB er markant, og den sammenfaller med etablering/utvidelse av tilbud i vårt opptaksområde. Det vil være enkelt å påvise at nye etableringer fører til et økt forbruk i nærområdet, men så vidt jeg vet, er etableringene ikke basert på gjennomførte behovsanalyser.

– Ingen informasjon
Rønning forklarer at rent funksjonelt er det de som rettighetsvurderer pasienten.

– Henvisning kommer da fra fastlege eller annen henvisende instans. Ofte har pasienten, som benytter FBV, allerede vært i kontakt med en behandlingsinstitusjon, hvor vedkommende blir bedt om at det blir sendt søknad som skal rettighetsvurderes hos oss.

– Etter at pasienten er vurdert og har fått rett, har vi ingen informasjon om hvor, eller hva, pasienten velger. Erfaringene er også at forventningen om samarbeid med sykehuset under oppholdet, eller ved utskriving, er fraværende. Sykehuset blir stort sett kjent med bruk av FBV ved innkomne fakturaer, som ikke identifiserer pasienten, eller ved at pasienten blir for dårlig til å benytte FBV og blir kreves innlagt hos oss.

38 millioner og 77 pasienter
I likhet med direktøren på Lovisenberg sykehus peker Rønning på antallet pasienter som får hjelp gjennom Fritt behandlingsvalg. 

– Ifølge våre oversikter ble det for de 38 millionene vi betalte i 2020, behandlet 77 pasienter. Det frigjøres derfor i liten grad kapasitet ved våre driftsenheter, sier Rønning.

Han sier at Fritt behandlingsvalg representerer et betydelig økonomisk tap for Sykehuset Telemark.

– Årsaken er blant annet at tilbudet til pasientgruppen som benytter FBV, i stor grad må opprettholdes i det offentlige helsevesenet. Dette for å ivareta beredskap, utdanning, faglig utviklingsarbeid med mer. Ved at FBV er finansiert ut ifra kurdøgnprinsippet, erfarer vi også at behandlingstiden i gjennomsnitt er svært mye lenger enn i det offentlige helsevesenet.

– Hva er løsningen, mener dere?

– Primært mener vi at ordningen bør avvikles. Ordningen har i liten grad bidratt til kortere ventetider, og relativt få pasienter nyter godt av den. For midlene som brukes, mener jeg det er langt bedre å bygge ut et bredere tilbud til flere pasienter i det offentlige helsevesenet, men gjerne kombinert med private og/eller ideelle aktører som leverer tjenester basert på avtaler med de regionale helseforetakene.

– Liggetid på 720 døgn
Rønning understreker at finansieringsmodellen for FBV har skapt store utfordringer for Sykehuset Telemark.

– Med betaling per kurdøgn foreligger det åpenbart et insentiv som drar i retning av svært lange liggetider. Basert på avregning fra Helfo har vi faktisk registrert sammenhengende liggetid på en pasient på 720 døgn. Det sier seg selv at systemet med rettighetsbasert behandling ikke tar høyde for så lange behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten. I det minste burde rett til helsehjelp ha vært vurdert på nytt, for eksempel etter tre eller seks måneder.

Rønning forteller at de opplever at krav til å følge allmennfaglige aksepterte retningslinjer – og krav til å drive rasjonell og effektiv behandling – praktiseres ulikt mellom de private aktørene og det offentlige helsevesenet.

– Jeg synes det er vanskelig å se rasjonale for et slikt skille. Selv om jeg skulle ønske at ordningen ble avviklet raskt, er jeg innforstått med at det uansett må ta noe tid. Imidlertid mener jeg at man så raskt som mulig bør gjøre noe med finansieringsmodellen, slik at den negative effekten for øvrige pasienter/pasientgrupper kan unngås.