MST er ikke tilpasset ernæringsscreening av pasienter i spesialisthelsetjenesten

Som fagutviklingsykepleier på Generell indremedisinsk sengepost på Bærum sykehus erfarer jeg at vi etter overgang til Malnutrition Screening Tool (MST) som verktøy for ernæringsscreening stadig oftere ikke identifiserer pasienter med risiko for, eller etablert underernæring. Min påstand begrunnes i gjennomgang av screening og dokumentasjon av innlagte pasienter på sengeposten. Jeg har i snart 15 år jobbet med fagutvikling på denne sengeposten som har pasienter med alle mulige indremedisinske diagnoser og symptomer. Vi har blant annet hatt fokus på nettopp ernæringsscreening, og jeg har derfor gjennomgått screening for innlagte pasienter over mange år. Ved overgang til MST som verktøy identifiserer vi i mindre grad de pasientene vi tidligere gjorde. Jeg mener derfor at MST ikke er tilpasset ernæringsscreening av pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet definerer underernæring som: «En langvarig tilstand der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar skadelig effekt på kroppsmasse, kroppssammensetning, funksjon, samt klinisk utbytte.». Ulike studier viser at forekomst av underernæring hos innlagte pasienter i spesialisthelsetjenesten varierer mellom 20 og 70 prosent. Dette er assosiert med økt sykelighet, lengre sykehusopphold og høyere dødelighet. Derfor skal alle pasienter som innlegges i helse- og omsorgsinstitusjoner vurderes for risiko for underernæring.

To spørsmål

Ifølge Nasjonal faglig retningslinje «Forebygging og behandling av underernæring», oppdatert i 2022, er det anbefalte verktøyet MST. Kartleggingen består av to spørsmål: «Har du/pasienten gått ned i vekt i det siste uten å ha gjort forsøk på det?». Og «Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?». Svarene gir en tallmessig skåre som indikerer hvorvidt pasienten er i risiko, og ved poengskår 2 eller høyere skal det iverksettes videre kartlegging og tiltak. Slik sett framstår MST så enkelt at alle skal kunne bruke det, både pasienter og helsepersonell.

Og tenk om det hadde vært så lett å vurdere om våre pasienter hadde risiko for underernæring! Det hadde jo rett og slett vært en drøm. Men så er det også det det er. En drøm. For når vi skal risiko-vurdere våre pasienter med både sammensatte og komplekse lidelser, polyfarmasi, komorbiditet og kommunikasjonsutfordringer holder ikke dette. To eksempler fra vår sengepost:

En pasient med langvarig diare ble innlagt. Han spiste mye, men forteller at det «går bare rett gjennom». Han hadde mange symptomer på underernæring så som gjentatte infeksjoner, redusert almenntilstand, redusert sårtilheling, og han gav uttrykk for at han var fryktelig sliten og ikke orket noe. Resultatet av MST viste imidlertid ingen risiko for underernæring.

KMI er ikke en del av screeningen

En annen pasient som over flere år hadde spist svært lite ble innlagt med ascites. Hun hadde faktisk gått opp i vekt fra forrige innleggelse. På grunn av ascites. I følge MST var hun ikke i ernæringsmessig risiko. La meg legge til at KMI var 17,8. Men idet MST ikke krever beregning av KMI som en del av screeningen blir konklusjon av første del av screening ingen risiko.

Jeg kunne trukket fram mange flere eksempler på pasienter som ved bruk av MST ikke fremstår med risiko for underernæring. Pasienter med ødemer. Pasienter som kaster opp. Pasienter som drikker mange enheter øl hver dag og har et usunt kosthold.

Så er det er naturligvis opp til enhver dyktig sykepleier eller helsefagarbeider å gjøre egne vurderinger og utforske videre. For eksempel ved å beregne KMI, vurdere kostholdet, sykdommer/tilstander som kan påvirke vekten osv, før man konkluderer. Men mitt poeng er at MST, slik det brukes blant annet i DIPS Arena, ikke krever eller gir påminnelse om beregning av KMI eller vurdering av sykdom/symptomer. Og dermed er faren for at vi i en arbeidshverdag preget av høyt tempo og krav om screening innen 24 timer etter innleggelse overser pasienter med både risiko for, og ikke minst etablert, underernæring. Jeg vil også påstå at overgangen fra skåring basert på prosentvis vektnedgang til kilo-vektnedgang gjør systemet enda mer sårbart. Det blir feil at en pasient som veier 40 kilo og som går ned 4 kg kun skal skåres med ett eneste poeng. 10% vektreduksjon gir verken lav eller moderat risiko for underernæring, det er alvorlig risiko. Og igjen bør enhver sykepleier med grunnleggende faglig kompetanse raskt oppfatte at denne pasienten er i risiko. Men så lenge systemet legger opp til at «slurv» får passere uten at det kommer opp noe varsel eller mangel på skjermen, fungerer ikke systemet. Da blir det personavhengig og situasjonsavhengig hvorvidt slike vurderinger blir gjort.

Økt risiko for avvik

Dokumentasjons-systemet DIPS Arena har tatt inn MST som en del av forsiden i programmet. Screening vises med egen fane og fargekoder, og dermed visualiseres både behov for screening og identifisert risiko. Dette gir økt fokus på ernæringsscreening gjennom visuell fremstilling og påminnelse, og det er bra. Men fordi det ikke er krav til beregning av KMI eller vurdering av funksjon og symptomer gir dette oppsettet økt risiko for avvik. Ukritisk bruk av anbefalt screening kan slik det er nå medføre at pasienter feilaktig fremstår uten risiko med en reel fare for å miste viktige observasjoner, vurderinger og tiltak under innleggelsen.

Målsettingen med screening er at pasienter med risiko for underernæring fanges opp og får en målrettet behandling. Dette kan sikres gjennom bruk av systembaserte verktøy, dokumentasjon- og kommunikasjonskontinuitet. For å få til dette er det behov for et verktøy som fanger opp risiko og som er praktisk nyttig. Et system som krever beregning av KMI og vurdering av symptomer, grunnsykdom og risiko for progresjon av disse. Dette er ikke vanskelig. Det er bare å se til hvordan vi screener risiko for fall og trykksår. Og for igjen å bruke DIPS Arena som eksempel, kan skårings-vurdert risiko sågar overstyres dersom man finner at det er elementer som øker risikoen, som ikke inngår i den standardiserte screeningen.

Forenkling reduserer kvaliteten

I praksis observerer jeg at man har forbedret screening for fall og trykksår, mens ernæringsscreening har blitt et offer for forenkling som reduserer kvaliteten. Overgang til MST øker risiko i tolkningen av svarene noe som igjen øker faren for at underernæring ikke oppdages.

Det er sikkert mange som er uenige med meg, og det er sikkert mange som nå endelig har begynt med ernæringsscreening, fordi det har blitt enklere. Det er vel og bra. Men jeg mener altså at vi trenger mer enn MST. Hvis ikke vil ernæringsscreening i spesialisthelsetjenesten være basert på person, tid og ikke minst et våkent sinn som klarer å overse de beskjeder systemet gir. I ett helsevesen som stadig reduserer tid til individuell oppfølging av pasienten og som i økende grad lener seg på dokumentasjon og visualisering på pasientsikkerhetstavler har overgangen til MST ikke ført til mer nytte men i større grad økt risiko for pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Ingen oppgitte interessekonflikter