– For slepphendte med å forskrive opioider

Norske forskere har sett på bruken av det smertestillende legemiddelet tramadol over en fire-årsperiode. Studien omfatter 154.042 voksne i Norge som hentet ut minst én resept på tramadol i 2012.

Tramadol, er i likhet med kodein et svakt opioid.

Blant de 64.792 som ifølge Reseptregisteret ikke brukte tramadol to år før studieinklusjon, hadde nær seks prosent, det vil si 3.758 personer, fått fornyet resept hvert år de påfølgende fire årene. Forbruket var nær doblet, ut ifra dosering, og én av fire hatt gått over til sterkere opioider.

Utenfor retningslinjer
UiO-professor Thomas Clausen, lege og leder av Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf), er medforfatter på studien.

– Seks prosent er en liten andel, men det er likevel bekymringsfullt fordi dette handler om flere tusen personer. Ikke alle blir avhengige, men noen vil ha en problematisk utvikling. Derfor er det all grunn til å begrense forskrivingen, mener Clausen.

I fjor var det ifølge Reseptregisteret 224.790 brukere av tramadol, og siden 2005 er bruken per tusen innbyggere nesten tredoblet.

Clausen maner legene til å være mer tilbakeholdne med reseptene.

– Jeg mener at noen leger som forskriver disse legemidlene, er for slepphendte.

Hos dem som tidligere har fått resept på svake opioider, fikk hver tredje også beroligende legemidler (benzodiazepiner). I løpet av oppfølgingstiden fikk én av fire også beroligende legemidler (benzodiazepiner) – noe som ikke er i tråd med norske retningslinjer. Mange fikk også sovepiller.

Ikke langtidsbruk
Clausen understreker at opioder i tablettform, som tramadol, fortrinnsvis skal brukes ved akutte skader eller etter kirurgi, og de skal ikke brukes over lengre tid.

– Spørsmålet er om behandlingspraksisen er riktig. Vi ser at retningslinjene ikke følges. Kanskje bør bare et fåtall pasienter bruke opioider, mener Clausen.

– Hvorfor har dette blitt et problem?

– Trolig fordi en del pasienter får for mange tabletter eller at legen skriver ut nye resepter over tid. Fordi opioider er vanedannende, har bruken en slagside.

– Hvem er mest utsatt for å bli avhengig?

– Vi vet ikke noe om bruksområdet eller bruksmønsteret. Vi ser imidlertid at kvinner og de over 50 år har en litt større risiko for å ende opp med langvarig bruk.

Artikkelforfatterne peker på flere begrensninger ved studien, som at det ikke er mulig å si om opioid-bruk var relatert til akutt skade eller operasjon, med kortvarige smerter. Det kan heller ikke utelukkes at noe av opioid-bruken over tid skyldes kreftsykdom som oppstod i oppfølgingstiden. Og man vet ikke om benzodiazepiner ble tatt samtidig som opioider.

Frykter USA-tilstander
Clausen viser til den store økningen av opioidbruk i USA.

– Skrekkscenariet er USA hvor opioid-overdoser forårsaker en tredel av alle overdose-dødsfallene. Vi ønsker ikke å komme dit og må skru på bremsene før vi er på vei mot samme utvikling, understreker Seraf-lederen.

Andelen overdosedødsfall i Norge på grunn av opioider – kodein, morfin, oksykodon og andre syntetiske opioider – utgjorde 46 prosent av alle overdosedødsfall i 2016, ifølge den årlige rapporten fra Folkehelseinstituttet på narkotikautløste dødsfall.

– Vi vet imidlertid ikke hvor stor andel av disse stoffene som er legemidler forskrevet av en lege, sier seniorforsker Linn Gjersing i Folkehelseinstituttet.

– Også underbehandling
NTNU-professor og avdelingsoverlege Petter Chr. Borchgrevink ved St. Olavs hospital ledet arbeidsgruppen for veilederen på opioid-bruk ved ikke-maligne smerter, som kom i 2015. Han deler Clausens bekymring, men er klar på hvor nedgangen bør være.

– Restriktiv forskriving må gjelde pasienter med langvarige smerter som ikke skyldes kreft, og den må ikke ramme pasienter med sterke kreftsmerter i livets sluttfase og de med sterke, akutte smerter for eksempel etter store operasjoner.

Han understreker at data fra Reseptregisteret forteller oss lite om hvordan opioidene brukes – og ut ifra hvilken indikasjon.

– Det er viktig å gi god smertebehandling etter akutt skade, operasjon og ved kreft, og vi vet at mange underbehandles i dag, sier Borchgrevink.

Han viser til at USA nå har igangsatt flere tiltak for å redusere opioid-misbruken.

– Men nå går USA fra det ene ytterpunktet til det andre. Flere av mine amerikanske kolleger forteller at innstrammingen av opioid-forskriving i USA nå har ført til at kreftpasienter og andre som trenger opioider, ikke får det.

AVHENGIGHETSFAREN: – Industrien og myndighetene må informere mer om avhengighetsfaren, mener NFA-leder Petter Brelin. Arkivfoto: Vidar Sandnes

– Dette er ikke en enkel oppgave

– Det vil alltid være noen fastleger som har vansker med å si nei, men dette er ikke lett, sier Petter Brelin, som ønsker mer hjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Leder Petter Brelin i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener situasjonen kunne ha vært verre, men at det er all grunn til å ta opioid-økningen alvorlig.

– Vi har ikke fått en opioid-epidemi som i USA, der det var 71.000 opioid-overdosedødsfall i fjor. I et internasjonalt perspektiv kunne dette ha sett mye verre ut. Vi må imidlertid være oppmerksomme, sier Brelin.

Han bemerker at det ikke bare er legene som har et ansvar.

– Jeg synes fastlegene også fortjener ros. Kanskje forskriver noen for mye. Men dette handler også litt om hvordan nye opiater kommer på markedet. Jeg synes det er grunn til å fokusere på markedsføringen av disse medikamentene. Industrien og myndighetene må informere mer om avhengighetsfaren.

Ønsker mer hjelp
– Thomas Clausen mener noen leger er for slepphendte. Vil du helt frikjenne fastlegene?

– Det vil alltid være noen fastleger som har vansker med å si nei, men dette er ikke lett. Vi har mange pasienter som har kroniske og ikke-maligne smerter, og hvor vi fastleger gjerne ønsker oss mer hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke en enkel oppgave.

Brelin ser med bekymring særlig på økningen av oksykodon-bruken.

– Det var dette opioidet som startet epidemien i USA. Jeg er mer bekymret for økningen av oksykodon enn økningen av tramadol. Dette er noe vi må vi se nærmere på. Også må vi være oppmerksomme på den illegale bruken av opioider som nå øker i mange land.

Trenger virkemidler
NFA-lederen viser til at Norge fremdeles har et relativt lavt nivå av opioid-forskriving.

– Men statistikken viser jo at bruken øker. Vi må finne ut hvorfor og iverksette tiltak slik at vi fastleger ikke mister kontrollen med forskrivingen. Myndighetene må engasjere seg, og det trengs noen virkemidler som gjør at vi ikke bare står og peker på hvem som er flinke og ikke flinke.

Interessekonflikter: Thomas Clausen og Petter Chr. Borchgrevink oppgir ingen interessekonflikter.