Bekymret for en uthuling av autorisasjons-ordningen

Denne våren ble to nye helsepersonellgrupper autorisert: Naprapater og osteopater. Med det har Norge 32 autoriserte helsepersonellgrupper.

Hovedformålet med autorisasjonsordningen er å ivareta pasienters sikkerhet. Ordningen skal blant annet sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle. Det skal også være en sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse.

Én av konsekvensene av at helsepersonell blir autorisert, er at pasienter kan klage på behandlingen de har fått. Dette er også et av hovedargumentene for at Helse- og omsorgsdepartementet vedtok å gi autorisasjon til disse gruppene, mot faglige råd.

Klager på pasientbehandling havner i første instans på statsforvalternes bort. Noen av dem sendes videre til Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjoner, som for eksempel å begrense, suspendere eller tilbakekalle helsepersonells autorisasjon.

Men, i motsetning til leger og sykepleiere, finnes det ikke nasjonale faglige retningslinjer for behandling hos osteopater og naprapater.

Utdanningene er heller ikke innlemmet i Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS). Det finnes én osteopatutdanning i Norge, men skal du utdanne deg til naprapat, må du ut av landet.

– Et problem

Dette er et problem, mener Jan Fredrik Andersen, direktør i Statens helsetilsyn.

– Det er en del forutsetninger for at en autorisasjonsordning skal ha noen særlig mening. Når en yrkesgruppe blir autorisert, er det et signal til allmennheten om at de er mer enn bare en faggruppe, innleder han.

– For oss som tilsynsmyndighet er det to forhold som er viktig når helsepersonell skal autoriseres. At det er tydelige og enhetlige krav til innholdet i utdanningen slik at det går an å ha en formening om hva personellet kan, hva man kan forvente om kompetanse og ferdigheter. Dette er helt avgjørende.

– Det andre er klare krav til faglig atferd og faglig arbeid. Det at det gis anbefalinger og stilles krav i faglige retningslinjer og behandlingsretningslinjer, slik at vi, hvis det kommer en klage, vet hva som skal kunne forventes og hvordan en behandling skal utføres. Dette finnes ikke for noen av disse profesjonene. Det er betenkelig, sett fra vår side.

– Krevende å behandle eventuelle klager

Det kan også være problemstillinger knyttet til det vitenskapelige grunnlaget disse yrkesgruppenes baserer sin yrkesutøvelse på, mener Andresen.

– Det gjør det utfordrende for tilsynsmyndigheten å vite hva som er avvik fra god praksis og krevende å behandle eventuelle klager fordi rommet for forskjellige løsninger stort.

– Er det utydelig hva som er riktig behandling er det vanskelig å bedømme hva som er utenfor og innenfor god praksis.

– Dette vil gjøre en eventuell tilsynssaksbehandling krevende og dermed vanskelig å effektivt håndheve en slik ordning, fremholder han.

Andresen understreker at Helsetilsynet ikke er motstander av at flere yrkesgrupper får en offentlig godkjenning, men at det bør ligge gode faglige retningslinjer og tydelige utdanningskrav til grunn før en autorisasjon gis.

– I disse sakene har det motsatte skjedd. Politikerne vedtok å autorisere før dette var på plass og mot alle faglige råd. Det kan bidra til å uthuler hele autorisasjonsordningen, konkluderer han.

Større ansvar på forbrukerne

Andresen er ikke sikker på om pasientene er klar over at det ikke finnes de samme kriteriene for naprapater og osteopater som for for eksempel leger og sykepleiere.

– Når det offentlige velger å gi noen en autorisasjon, tenker nok mange at det er en kvalitetssikring der det er stilt krav til behandling.

– I disse tilfellene er det ikke noen spesielle krav til hvordan man skal behandle ulike tilstander og lidelser fordi mangfoldet er stort.

– Disse gruppene utfører behandling som kan ha store konsekvenser. Utdanning og retningslinjer er en måte å sikre kvalitet og sikkerhet på. Når det ikke finnes, legges det et større ansvar på oss forbrukere for å sjekke ut kvaliteten på et tilbud.

Slik svarer naprapatene og osteopatene på bekymringene. 

Bred faglig motstand

Det var bred faglig motstand mot å gi naprapater og osteopater en offentlig autorisasjon i høringsrunden. Blant kritikerne er blant andre Legeforeningen, Folkehelseinstituttet, Advokatforeningen, Statens legemiddelverk, Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten og Norsk sykepleierforbund.

Legeforeningen skriver at:

– Offentlig godkjenning og legitimering av yrkesgrupper hvor det ikke foreligger tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon av effekten av behandlingen, vil undergrave verdien av en offentlig godkjenning og kan gå på bekostning av befolkningens tillit.

Disse autoriseringene er også juridisk betenkelige, mener Advokatforeningen, som stiller spørsmål om hvordan visse av helsepersonellovens bestemmelser skal praktiseres overfor naprapater og osteopater.

– Hvordan skal for eksempel grunnkravet til forsvarlig virksomhet praktiseres når det ikke finnes noe forskningsbasert grunnlag for at behandlingen har effekt? Hva skal vilkårene være for autorisasjon når det ikke foreligger særlige faglige krav å oppfylle? Hva slags markedsføring skal naprapater og osteopater tillates når regelen i lov om alternativ behandling § 8 ikke lenger gjelder, men i stedet helsepersonelloven § 13? spør de seg.

De pasient- og brukerorganisasjonene som leverte høringssvar, var positive.

«Ikke faglig grunnlag»

Helsedirektoratet, som utarbeider de faglige retningslinjene for helsepersonell, var blant dem som advarte.

Om naprapater skriver Helsedirektoratet i sin vurdering at de mener utdanningskriteriet ikke er oppfylt. Direktoratet mener at heller ikke av kriteriet yrkesrollens innhold er oppfylt.

Når det gjelder osteopater, finner Helsedirektoratet at utdanningskriteriet er oppfylt. Direktoratet finner imidlertid at kriteriet yrkesrollens innhold ikke er oppfylt.

– Oppsummert for begge grupper kan ikke direktoratet se at det faglige grunnlaget i helsepersonelloven § 48 andre ledd er vektlagt i avgjørelsen om at disse skulle få autorisasjon, skriver de, ifølge sitt høringssvar.

På spørsmål om en kommentar til Helsetilsynets uttalelser, svarer avdelingsdirektør Anne Farseth i Helsedirektoratet slik:

– Når det gjelder autorisasjon av naprapater og osteopater har vi levert på oppdragene vi har fått av Helse- og omsorgsdepartementet. Vi har utarbeidet rutiner og faglig grunnlag for å vurdere autorisasjon av disse gruppene. Vi har ikke fått oppdrag om å utarbeide rutiner eller grunnlag for å vurdere god praksis, som er Helsetilsynets arbeidsområde.

Politisk bestemt

Bakgrunnen for de nye autorisasjonene som er gjeldende fra i år, er anmodninger til HOD i 2018 fra Norsk Osteopatforbund (NOF) og Norges Naprapatforbund (NNF) om autorisasjon for osteopater og naprapater. Som følge av disse fikk Helsedirektoratet i 2019 i oppdrag å vurdere hvorvidt disse gruppene burde autoriseres etter helsepersonelloven.

Helsedirektoratet leverte sin rapport den 8. november 2019, hvor direktoratet anbefalte at disse gruppene ikke skulle autoriseres.

Men før HOD fikk tatt stilling til denne, vedtok Stortinget, i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2021, å be regjeringen om å gi offentlig autorisasjon til naprapater og osteopater, noe som ble påpekt og kritisert av flere høringsinstanser.

Skapes uklare forhold

Anne Kjersti Befring er førsteamanuensis ved Juridisk fakultet på Universitetet i Oslo (UiO), med fagansvar for helserett. Hun ledet også arbeidet med å utarbeide helsepersonelloven - som er den første felles lov for alt helsepersonell.

– Formålet med hele autorisasjonsordningen er forutsigbarhet for befolkningen ved en forhåndskontroll av helsepersonellgrupper med autorisasjon. Autorisasjonen gir tittelbeskyttelse som er basert på at den enkelte oppfyller krav til utdanning og yrkesutøvelse. Loven oppstiller vilkår for at en gruppe skal innlemmes i autorisasjonsordningen.

– Dersom politikerne fraviker systemet uten å endre det som er vilkårene, skapes uklare forhold.

– Dette fører igjen til manglende forutsigbarhet for helsepersonellgrupper og for befolkningen som benytter helsepersonell med autorisasjon.

Her kan du lese svaret fra Helse- og omsorgsdepartementet og politikere i Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget. 

Befring ser utfordringen som Helsetilsynet nå står overfor.

– Helsetilsynet skal føre tilsyn med at pasientrettigheter overholdes, og at befolkningen tilbys forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Denne vurderingen tar utgangspunkt i de standardene som legges til grunn. Krav til utdanning og standarder blir et av flere utgangspunkter for Helsetilsynet. Dersom dette ikke finnes, kan det oppstå utfordringer.

– Politikerne vektlegger hensynet til pasientene når de likevel vedtok å autorisere disse gruppene?

– Hele poenget med autorisasjonsordningen er forhåndskontrollen og tittelbeskyttelsen. Begge deler må baseres på et innhold. Når vi oppsøker en med offentlig autorisasjon, vet vi at til den tittelen er det krav om en bestemt utdanningsbakgrunn.

Bekymret for «politisering» av ordningen

Befring ser med bekymring på en «politisering» av den offentlige autorisasjonsordningen og viser til det nylige stortingsvedtaket om å gi manuellterapeuter en dobbeltautorisasjon.

I forbindelse med lovendringen som ga naprapater og osteopater en offentlig autorisasjon, ble det også bestemt å gi manuellterapeuter, som er fysioterapeuter med videreutdanning innen manuellterapi, en dobbeltautorisasjon. Dette var aldri på høring og var heller ikke inkludert i innstillingen til Stortinget fra Helse- og omsorgskomiteen.

Befring har, på oppdrag fra Norsk fysioterapeutforbund, skrevet en juridisk vurdering av helsekomiteens innstilling til endringer i helsepersonelloven. Der skriver hun at: 

«Dersom fysioterapeuter med autorisasjon og videreutdanning i manuellterapi får dobbeltautorisasjon - må lovens vilkår som skal gjelde for alle grupper - endres eller ses bort fra for å oppnå likhet for loven. Det samme gjelder vilkårene for å oppnå spesialistgodkjenning i henhold til helsepersonelloven § 51 og krav om internasjonal harmonisering. Det vil si at kirurger, psykiatere, gynekologer, sykepleiere, jordmødre, tannleger og psykologer med videreutdanning og spesialistgodkjenning - på samme måte som manuellterapeuter må kunne få dobbeltautorisasjon. En tannlege som tar videreutdanning innenfor kjeve- og ansiktsradiologi må da istedenfor å få en offentlig spesialistgodkjenning, kunne be om autorisasjon som kjeveradiolog. Dette innebærer en systemendring som fraviker lovens vilkår og målet om internasjonal harmonisering i samsvar med internasjonale avtaler».