Nye data på spiserørskreft: – Praksisendrende resultat

Både en kombinasjon av immunterapien nivolumab og kjemoterapi og en kombinasjon av immunterapiene nivolumab og ipilimumab, demonstrerte signifikant bedre totaloverlevelse (OS) sammenlignet med kun kjemoterapi.

Det viser data fra de første resultatene i CheckMate 648-studien, som blir presentert som et «late breaking abstract» under årets digitale ASCO-kongress.

CheckMate 648 er den første globale fase 3-studien som har evaluert både en kombinasjon av immunterapi og kjemoterapi og en kombinasjon av to immunterapier i pasienter med avansert plateepitelkarsinom (PEK) i spiserøret.

– Bekrefter tidligere funn
– Dette er en meget viktig studie som bekrefter tidligere funn om immunterapi ved plateepitelkarsinom (PEK) i øsofagus (spiserøret red.anm.), skriver Ghazwan Al-Haidari, onkolog, overlege og fagansvarlig for øvre GI-onkologi ved Oslo universitetssykehus, i en e-post til Dagens Medisin.

Voksne med tidligere ubehandlet, inoperabel avansert, tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkarsinom i spiserøret ble innrullert i studien, uavhengig av PD-L1-uttrykk i tumorcellene.

Pasientene ble randomisert i grupper som enten fikk nivolumab + kjemoterapi (fluorouracil+cisplatin), nivolumab+ipilimumab eller kjemoterapi alene. Primærendepunktene for begge sammenligninger var OS og progresjonsfri overlevelse (PFS) hos pasienter med PD-L1-utrykk i tumorcellene ≥ (mindre enn eller lik) 1 prosent.

Sekundærendepunkt inkluderte OS og PFS i alle randomiserte pasienter.

970 pasienter deltok i studien, hvorav 49 prosent av pasientene hadde PD-L1-utrykk i tumorcellene.

Tror kombinasjon blir standard i førstelinje
– Hva er resultatene fra studien, og hvordan vil de påvirke behandlingspraksis for denne pasientgruppen her i Norge?

– Kjemoterapi og nivolumab har absolutt gitt en klar signifikant effekt sammenlignet med kjemoterapi alene, med 6,3 måneders forskjell i median totaloverlevelse (mOS). Det er også bedre enn nivolumab og ipilimumab med 1,7 måneders forskjell. Resultatene er sammenlignbare med KEYNOTE-590-studien med kjemoterapi og pembrolizumab.

– Dette er et praksisendrende resultat. Jeg regner med at kjemoterapi og immunterapi (nivolumab eller pembrolizumab) kommer å bli godkjent som standard førstelinje for pasienter med øsofagus PEK som er PD-L1 positive, skriver overlegen.

Han skriver videre at nivolumab sammen med ipilimumab også ga klart signifikant resultat, men at dette var noe lavere enn kjemoterapi + nivolumab.

– Når man i tillegg tar i betrakting de høye kostnadene for nivolumab og ipilimumab sammenlignet med kjemoterapi og nivolumab, vil jeg ikke forvente at denne kombinasjonen kommer å bli godkjent i Norge ut fra denne studien. 

Utgjør halvparten av pasientene
Onkologen konkluderer med at selv om mOS var bedre med kjemoterapi og nivolumab og nivolumab og ipilimumab på alle randomiserte pasienter, er dette sannsynligvis påvirket av pasienter med PD-L1-positiv tumor, som utgjør cirka halvparten av alle pasienter.

– Dette kan muligens avklares når studien er publisert, skriver Al-Haidari.

Overlegen mener CheckMate 648 er en veldig godt gjennomført og stor randomisert fase 3-studie. Studien har tre armer.

– Når det gjelder kjemoterapi alene er vår standardbehandling nå Platin og fluoropyrimidin. På øsofagus PEK har vi ikke så mange kjemoterapi-alternativer, og Platin og fluoropyrimidin har vært standard førstelinjebehandling i mange år. Median overlevelse fra mange tidligere studier har ikke vært høyere enn 8-11 måneder. Median overlevelse fra CheckMate 648 samsvarer med tidligere data.

Kan respondere dårligere
Al Haidari har også merket seg at mOS for pasienter med PD-L1 ≥ 1% er 9,1 måneder mot 10,7 måneder for alle pasienter, hvorav halvparten er PD-L1 < 1%.

– Dette kan tyde på at PD-L1-positive pasienter responderer dårligere på kjemoterapi alene enn PD-L1-negative.

Overlegen skriver videre at kjemoterapi/nivolumab-kombinasjon har fått mye fokus siden september 2020, da KEYNOTE-590-studien ble presentert på ESMO-kongressen (European Society of Medical Oncology red.anm.).

– I KEYNOTE-590 ble cirka 750 pasienter med øsofagus cancer, både adenokarsinom og PEK, randomisert i førstelinje til kjemoterapi alene eller kjemoterapi og pembrolizumab (en annen PD-L1-hemmer red.anm.). Primærendepunkt på KEYNOTE-590 var OS og PFS. Studien viste klart signifikant resultat i favør av kjemoterapi + pembrolizumab for pasienter med PEK med PD-L1 status CPS >10 og for alle pasientene (mOS 13.9 måneder vs. 8.8 måneder).

Kan ikke sammenligne studier direkte
I CheckMate 648 var median overlevelse for pasienter med PD-L1-utrykk > 1% 15,4 måneder.

– Resultatene var gode til tross for at at antallet pasienter som avbrøt behandling var dobbelt så stort som i kjemoterapi- eller nivolumab+ipilimumab-armene, skriver Al-Haidari, som legger til at det må nevnes noen punkter: 

– Metoden for å teste PD-L1-status på tumor virker annerledes enn det som ble brukt ved KEYNOTE-590, selv om det ikke er beskrevet i abstraktet. Dette kommer å bli avklart og sammenlignet bedre når data blir ordentlig publisert. 

Al-Haidari påpeker også at det i KEYNOTE-590 ble brukt pembrolizumab, mens det i CheckMate var nivolumab.

– Resultatene er bedre med nivolumab, men man kan ikke sammenligne det direkte ettersom disse er to forskjellige studier, skriver overlegen.

Al-Haidari opplyser at han ikke har noen interessekonflikter.