Nesten 90 prosent av MS-pasientene får høyeffektiv medisin først

Nylig publiserte Helsedirektoratet for første gang såkalte kvalitetsindikatorer for behandling av nervesykdommen multippel sklerose (MS). Kvalitetsindikatorer viser statistikk innen utvalgte områder i helsetjenesten og er ment som en pekepinn på kvalitet.

Tallene viser at 88,1 prosent av pasientene med attakkvis MS fikk et av legemidlene som regnes som høyeffektive som første behandling etter diagnosen.

Fersk retningslinje

De nye indikatorene henger sammen med den ferske revisjonen av den nasjonale retningslinjen for behandling av MS, som kom i september i år.

Tidligere har nevrologene benyttet seg av en «eskaleringsstrategi», hvor man starter med svakere legemidler, før man prøver høyeffektiv sykdomsregulerende legemiddelbehandling. Dette er den kraftigste behandlingen som er tilgjengelig. Den nye anbefalingen innebærer at legene skal gå rett på den mest potente behandlingen – og at det bør skje innen tre uker etter diagnostisering.

Anbefalingen kommer som følge av at det har vært en utvikling over tid mot tidlig oppstart. 

Kraftig økning

Tall fra Norsk MS-registers årsrapport for 2020, viser ar 69,2 prosent av de nydiagnostiserte fikk en høyaktiv behandling som sin første behandling. Dette året. 

Det vil si at det har vært en økning på nesten 20 prosent fra 2020 til 2021.

2020 var også samme år som forskere ved Haukeland universitetssjukehus startet opp en studie av to høyeffektive medisiner som benyttes mot MS.

Overlege Øivind Fredvik Grytten Torkildsen ved sykehuset, tror den pågående Overlord-studien ved sykehuset har hatt betydning for at andelen pasienter som starter på høyeffektive medikamenter etter diagnosen på nasjonal basis har økt.

– Jeg tror nok at vi har vært en døråpner. Veldig mange nevrologiske avdelinger er med på studien vår og har fått erfaring med å starte med høyeffektiv behandling tidlig, sier nevrologen.

Torkildsen sier at det har vært et stort engasjement rundt studien, både fra MS-leger og pasienter. Han tror medieomtale har bidratt til at flere har fått kjennskap til studien.

Denne uken ble den siste av totalt 214 pasienter tatt inn i studien, og forskerne har satt strek for inklusjon.

– Det er en stor milepæl for oss. Vi er veldig fornøyde med å ha fått med så mange vi trengte og innen tiden vi hadde planlagt, sier Torkildsen.

Omstridte legemidler

Studien som pågår ved Haukeland er randomisert og dobbelt-blindet, som vil si at verken pasienter eller leger vet hvilken behandling hver pasient får.

Pasientene får enten legemiddelet okrelizumab (Ocrevus) eller rituksimab. Begge medisinene benyttes for å forebygge attakker, det vil si perioder med nedsatt funksjon i deler av kroppen. Attakker er forbundet med økt risiko for vedvarende sykdomsforverring.

Ocrelizumab har fått nei til innføring i Norge av Beslutningsforum, men er tilgjengelig gjennom studier og har også blitt dekket unntaksvis av sykehus. Riktuksimab har ikke markedsføringstillatelse til bruk mot MS, men har blitt benyttet «off label» i flere år. En bruk som også Beslutningsforum har gitt sin velsignelse.

På den europeiske ECTRIMS-kongressen i Amsterdam tidligere i høst, ble det presentert en studie hvor forskerne sammenlignet registerdata om ekte pasienter som hadde fått hver av de to medisinene. Pasientene som fikk rituksimab, hadde høyest attakkrate. Resultatene overrasket norske fagpersoner. Samtidig byr studier av registerdata på begrensninger. Store randomiserte studier, som den som pågår i Bergen, er regnet som gullstandarden for å kunne trekker slutninger om sammenhenger mellom effekt og behandling.

Nå skal pasientene ved Haukeland følges opp i to år. Ettersom studien er blindet, kan ikke forskerne si noe om effekten av hvert legemiddel imens studien pågår, men erfaringene som helhet er gode.

– Det går bra med de aller fleste pasientene. Det blir veldig spennende å se om okrelizumab er mer effektivt, for vi vet at rituksimab også er en veldig effektiv behandling.

– Er nok litt skeptiske

De nye indikatorene viser likevel at det tar tid før oppstart av høyeffektiv behandling. Under halvparten av pasientene, 45,4 prosent, startet på slik behandling innen tre uker.

Helsedirektør Bjørn Guldvog betoner dette overfor Helsedirektoratets nettsider.

– Resultatene fra denne første publiseringen viser at en stor andel av pasientene får det som kalles høyeffektiv behandling. Et viktig funn er likevel at andelen som starter behandling innen de anbefalte 21 dager fra diagnosen er avklart, er lavere enn vi ønsker, uttaler Guldvog.

Det er heller ikke sånn at alle pasientene får den kraftige behandlingen først. Det skyldes bekymring, tror Torkildsen.

– Mange av legene er nok litt skeptiske og redde for bivirkninger. Samtidig ser vi at pasientene er mer risikovillige – mange ønsker for eksempel tidlig stamcellebehandling.

Torkildsen tror at flere kviet seg for å gi kraftig behandling da koronapandemien kom, ettersom b-celleterapi ble forbundet med økt risiko for sykehusinnleggelse og død. 

– Det har vist seg å gå bedre med pasientene enn vi trodde, særlig i Norge.

Dette kan skyldes høy vaksinasjonsgrad i befolkningen, men også en relativt høy bruk av de mest effektive legemidlene sammenlignet med andre land, som igjen gjør pasientene har mindre funksjonssvikt og dermed er mer motstandsdyktige mot infeksjoner, tror Torkildsen.

Vurderer MS-pasientene i team

Et av sykehusene som har deltatt i studien, er Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Dette er sykehuset som inkluderte flest pasienter etter vertssykehuset.

Overlege Linn Hofsøy Steffensen forteller at et eget team med MS-leger og -sykepleiere som møtes ukentlig for å bestemme hvilken behandling pasientene ved sykehuset skal få. Hun deltar selv i teamet.

– Hver gang vi har fått inn en nydiagnostisert pasient, har vi inkludert pasienten i denne studien hvis ingenting har talt imot. Det har gjort at nesten alle pasientene har blitt inkludert, sier Steffensen, som også er førsteamanuensis ved Universitetet i Tromsø.

Steffensen begrunner valget om å sette pasientene på den kraftigste behandlingen med forskningen som foreligger.

– Litteraturen som foreligger, tyder på at dette er en relativt god og trygg behandling. Derfor har vi valgt den veien.

Under snittet

Det er tydelige variasjoner mellom de regionale helseforetakene når det gjelder tidlig oppstart av høyeffektiv behandling.

Ytterpunktene er Helse Vest, hvor 92,8 prosent får høyeffektiv behandling først, og Helse Nord, hvor tilsvarende tall er 77,1 prosent.

Ved UNN er det 76,5 prosent av pasientene som får høyeffektiv behandling først. Kun 29,4 prosent har startet på høyeffektiv behandling innen tre uker.

– Vi har fokus på å starte opp så fort som mulig, men det er et kjent problem at det er snakk om store avstander her i nord. Det er ikke bare å få pasienten til å stikke innom for å få tatt en blodprøve. Når vi starter opp behandling, må det for eksempel planlegges sånn at pasienten slipper å komme i flere omganger.

Steffensen er også bekymret for at personellmangel kan få følger for muligheten til å delta i studier og for hvor raskt de vil kunne få startet opp ny behandling.

– Det er kjent at vi i Helse Nord sliter med å få ansatt nok kvalifisert personell.