Internasjonale forskere foreslår ny definisjon av sykdommen MS

I en fersk artikkel publisert i tidsskriftet Lancet Neurology, foreslår en gruppe MS-forskere en ny måte å definere sykdommen multippel sklerose. Sykdommen er en av de vanligste nervesykdommene og omtrent 13.000 mennesker i Norge har MS, ifølge Norsk MS-register.

Artikkelen er skrevet av Tanja Kuhlmann ved Universitetssykehuset i Münster i Tyskland sammen med kolleger, på vegne av den internasjonale rådgivende komiteen for kliniske utprøvinger innen MS.

Målet er å bevege seg bort fra å kategorisere sykdommen i ulike faser.

Underliggende mekanismer

Tradisjonelt har det vært vanlig å dele sykdommen i ulike grupper. Attakkvis MS («relapsing-remitting» eller RRMS) har vært definert som sykdom preget av perioder med nedsatt funksjon i deler av kroppen, som deretter kommer tilbake. Gjentatte attakker øker faren for økende funksjonssvikt. Progressiv MS kjennetegnes ved at sykdommen gradvis forverres uten symptomfrie perioder.

Forfatterne bak den nye artikkelen foreslår isteden å se på MS som en pågående sykdomsprosess som er påvirket og drevet av underliggende mekanismer av skader på nervesystemet, som balanseres ut av kroppens evne til å reparere eller kompensere for skaden.

– Å beskrive MS basert på underliggende biologi snarere enn hvordan det fremstår klinisk, vil kreve en bedre forståelse av mekanismene som bidrar til sykdomsforverring. Denne artikkelen gjennomgår pågående forskning for å avdekke og påvise de underliggende biologiske mekanismene som er aktive i individer med MS, og identifiserer kunnskapshull, uttaler førsteforfatter og professor Tanja Kuhlmann i en pressemelding.

– Uferdig kart

Fagmiljøet har allerede begynt å bevege seg bort fra en forståelse basert på skarpe skiller mellom ulike pasientgrupper.

Nevrologene Gro Owren Nygaard ved Oslo universitetssykehus (OUS) og Kjell-Morten Myhr ved Haukeland universitetssjukehus, mener begge at initiativet fra de internasjonale kollegene er et skritt i riktig retning.

– Hovedmålsettingene er å finne en behandling som virker og å forstå sykdommen. Hvis de samme sykdomsmekansimene er til stede i alle de kliniske grupperingene, er det viktigst å studere mekansimene – ikke å bruke de gamle kliniske klassifikasjonene, sier Myhr til Dagens Medisin. 

Nygaard ble glad da hun så den nye artikkelen.

– Jeg ble veldig entusiastisk da jeg så denne artikkelen. Det er bra at dette tas opp og systematiseres. Det vil nok bli snakket mye om, sier overlegen.

– Isteden for å si at det enten er betennelse eller kronisk arrskade, deler de opp sykdomsmekanismene i flere underpunkter.

Selv om fagmiljøet har endret syn på de gamle kategoriene, tror hun likevel at artikkelen vil starte en debatt.

– Dette er løse forslag, heller enn et ferdig kart. Det tror jeg er klokt. Det kommer nok til å bli en diskusjon om nøyaktig hvilke bokser man skal bruke.

Fra pasient- til MR-fokus

Klassifiseringen av sykdomskategoriene har ikke bare betydning for forståelsen av selve sykdommen. Det er også utgangspunktet for beslutninger om hvilke medisiner pasientene får.

Kuhlmann og kollegene foreslår ikke bare en endret klassifisering, men også økt bruk av virkemidler som MR-bilder og blodprøver som grunnlag for behandlingsvalg. Det gjøres i noen grad av norske leger allerede i dag, ifølge Nygaard.

– Av og til har vi en følelse av at en pasient som passer i én kategori, egentlig burde få en medisin som er beregnet for en annen kategori.

Det er imidlertid mulig å foreta andre valg i slik tilfeller, ifølge nevrologen.

– Hvis vi er litt i tvil og lurer på om det er sykdomsaktivitet, kan vi bruke flere typer undersøkelser og lene oss på MR-bilder og nevrofilament-målinger. Det hjelper oss i sjeldne tilfeller med behandlingsvalg.

Nevrofilamenter er en type proteiner som finnes i nervecellene i hjernen og ryggmargen. Når man finner proteinene i blod eller ryggmargsvæske, tyder det på at de har lekket ut som følge av at cellene er skadet. Økte nivåer av nevrofilamenter er assosiert med pågående vevsskade. Denne typen test benyttes i dag i all hovedsak i studier, hvor det benyttes til å måle sykdomsaktivitet.

For eksempel kan en pasient med primær progressiv MS med betennelsesaktivitet i hjernen på MR-bilder, få en medisin som egentlig er for pasienter med attakkvis MS, forteller Nygaard.

– Dette revolusjonerer nok ikke hvordan vi jobber, men det snur litt om på hvordan vi karakteriserer pasientene. Som leger er vi mest interessert i hvordan pasienten uttrykker seg og har det. Vi vil ikke behandle MR-bildene, men pasienten. Men denne artikkelen argumenterer for at vi kanskje bør lene oss mer på disse bildene.

Dersom MS-legene skal følge rådene fra sine internasjonale kolleger, vil det innebære en mer aktiv bruk av undersøkelsesmetoder som i dag i hovedsak benyttes i studier.

– Ekstra undersøkelser ville ikke endret valg av medisin i dag. Men det er en del medisiner som er under utvikling, hvor dette kan bli mer aktuelt, sier Nygaard.

Hun trekker opp en sammenligning med kreftbehandling hvor kreftlegene i økende grad bruker biologiske markører for å skreddersy behandling. 

– Etter hvert kan vi få mer persontilpasset behandling og sikre at vi får valgt ut de riktige pasientene til studier.

Kan endre studieinnretning

En endret sykdomsdefinisjon kan også få positive følger for rekrutteringen til studier, mener begge nevrologene Dagens Medisin har snakket med.

– I dag er det en utfordring at det er vanskelig å inkludere et tilstrekkelig antall pasienter hvis man vil kjøre en studie på primær progressiv MS, fordi det er snakk om så få pasienter. Hvis vi kan rekruttere ut fra om pasienten har en bestemt sykdomsmekanisme, vil det bli enklere, forklarer Kjell-Morten Myhr, som leder det første norske forskningssenteret for klinisk behandling i nevrologi, NeuroSysMed.

Men det er ikke bare å endre sykdomskategoriene med et pennestrøk.

– Vi har veletablerte klassifiseringer i dag. Skal det endres, må det først få aksept i fagmiljøet og så må det innarbeides, sier Myhr.

Han tror tiden er moden for en endring, og at fagmiljøet vil støtte det. Men en endring i innretningen av studier krever også involvering av legemiddelmyndighetene, tror han.

For å få et nytt legemiddel ut på markedet, er industrien avhengig av at studiene som gjennomføres kan benyttes som grunnlag for å få markedsføringstillatelse. Det er europeiske og amerikanske legemiddelmyndighetene (EMA og FDA) som tildeler markedsføringstillatelsene som industrien trenger for å kunne selge et medikament.

Myhr tror industrien først trenger en forsikring fra myndighetene om at studier som inkluderer basert på mekanismer, vil kunne få slike tillatelser.

– Industrien vil nok ikke gjøre studier uten å ha en forsikring om at om de klarer å påvise effekt av behandlingen, blir medikamentet godkjent for sykdomsgruppen som det er testet ut på. Det må de nok vite før de gjennomfører store kostbare studier.

Håper på ny behandling mot kronisk betennelse

Dagens MS-behandling retter seg i hovedsak mot å begrense attakker, periodene med funksjonstap. Både Nygaard og Myhr trekker frem kronisk betennelse som et aktuelt tema for utviklingen av nye legemidler fremover.

Myhr viser til at en del pasienter opplever gradvis funksjonstap, selv om de ikke har attakker. Dette kalles «PIRA» («progression independent of relapse activity») og knyttes til forekomst av kronisk aktive lesjoner.

– Det er sannsynligvis disse lesjonene som gjør at sykdommen utvikler seg og de påvirkes ikke av behandlingen.

Denne typen lesjoner forekommer hos rundt halvparten av MS-pasientene, uavhengig av de gamle klassifiseringene. Det kan også være aktuelt å se på undergrupper i større pågående medisinstudier for å se spesifikt etter effekt for disse pasientene, tror Myhr.

– Nesten alle firmaene som utvikler MS-medisiner, tester nå ut det som kalles for BTKI-hemmere. Det diskuteres nå om disse medisinene kan påvirke denne prosessen, så det blir spennende å se om de gjør subgruppeanalyser av denne typen lesjoner.