Fra 2008 valfartet norske politikere og helsetopper til California – 14 år senere kom Helseplattformen

På slutten av 2000-tallet og begynnelsen av 2010-tallet reiste en rekke helsetopper – både politikere og fagfolk – på turer til USA. Sentralt i disse besøkene sto den private helseforsikring- og sykehuskjeden Kaiser Permanente.

– Der opplevde politikerne kontrasten til det fragmenterte norske E-helsesystemet, med det velsmurte systemet Kaiser Permanente hadde. De fikk antagelig en veldig flott presentasjon, og stjerner i øynene av å se at alle pasienter var fullintegrerte i denne løsningen. De tenkte nok at dette kunne løse alle problemene vi hadde i Norge.

Det sier Bendik Bygstad, professor i informatikk ved Universitetet i Oslo, til Dagens Medisin.

På 2000-tallet gikk Kaiser Permanente til innkjøp av ny IT-plattform. Bakgrunnen var at de ønsket en tettere integrasjon mellom de ulike systemene i organisasjonen.

Leverandøren Kaiser Permanente brukte den gang, var Epic Systems. Det er samme selskapet som leverer til Helseplattformen i dag.

Den 12. november innfører St. Olavs hospital Helseplattformen på tvers av sykehuset. Det skjer etter massiv kritikk fra flere hold.

Etter innføringen i Trondheim har 46 legevaktleger, som også er fastleger i byen, sagt at de ikke kommer til å ta i bruk Helseplattformen i sitt virke som fastleger.

I forkant av igangsettingen på St. Olav har flere overleger vært ute og stilt spørsmål ved om de kommer til å greie å holde kapasiteten oppe når systemet blir satt i gang.

I en masteroppgave fra NTNU får dessuten den amerikanske leverandøren, Epic Systems, kritikk for å være for låst til sitt eget system – og lite villig til å tilpasse seg den norske virkeligheten.

Dagens Medisin har sett nærmere prosessen som har ledet opp til at Helseplattformen nå innføres.

Valfartet til California

Grunnlaget for Helseplattformen ble lagt et helt tiår før prosjektet ble lagt ut på anbud. Det fører, ifølge IKT-eksperter Dagens Medisin har snakket med, til at Helseplattformen er bygd på tanker som allerede ved innkjøpsdatoen, var gammeldagse.

Bygstad ved UiO forklarer at mens man for 10 til 15 år siden snakket om enkeltsystemer, som på det tidspunktet var fragmentert i Norge, har man de siste 10 årene gradvis gått over til å tenke på økosystemer, hvor flere enkeltsystemer snakker sammen.

Kaiser Permanente er en helintegrert tilbyder av helsetjenester basert i California. De er en av de største nonprofit-helseleverandørene i USA, med 39 sykehus, 700 legekontor og over 300.000 ansatte.

I en internasjonal analyse gjort av Direktoratet for E-helse og Helsedirektoratet i 2015, beskriver de Kaiser Permanentes innkjøp av Epic Systems journaløsning på 2000-tallet, som den første kommersielle anskaffelsen av en integrert IT-plattform i denne størrelsesordenen. De skriver:

«Med utgangspunkt i det teknologiske mulighetsrommet utforsker organisasjonen nye måter å organisere forebygging, behandling og egenomsorg. Resultatet er en organisatorisk visjon som gir retning til teknologiutviklingen og forener ledere, helsearbeidere og systembrukere i et felles prosjekt.»

Analysen fra 2015 som dette er hentet fra, er gjort i sammenheng med evalueringen av stortingsmeldingen «Én innbygger – én journal» fra 2013.

Også i denne stortingsmeldingen nevnes selskapet Kaiser Permanente:

«Systemet består både av et sentralt datalager (én database) og sentralt styrte applikasjoner som man logger seg på fra lokalt arbeidssted. Kaiser Permanentes egne analyser viser store effektivitets- og kvalitetsgevinster. Blant annet har de rapportert om bedre resultater på arbeid med forebygging etter innføring av systemet. Systemet gjør det enklere å følge opp grupper av pasienter, for eksempel påminnelse om kontroll til alle med diabetes i visse aldersgrupper.» 

«Én innbygger – én journal» er for øvrig utredningen som også førte til journalprosjektet Akson, som var anslått å kunne komme til å koste 22 milliarder kroner, fikk massiv kritikk og ble lagt dødt.

Den skulle løse problemet med at helsevesenet besto av mange små systemer som virket hver for seg, og som ikke snakket sammen – ikke ulikt hvordan Helseplattformen er tenkt å løse det samme problemet i Midt-Norge.

– Det valgte konseptet for Akson har høy kompleksitet, usikkerhet og risiko, men Direktoratet for e-helse har avvist noen forslag om å dele opp tiltaket som kunne ha redusert risikoen, skrev Riksrevisjonen i sin gjennomgang av prosjektet.

Inspirerte samhandlingsreformen

Kaiser Permanente var også til stor inspirasjon da samhandlingsreformen ble vedtatt i 2012.

Bjarne Håkon Hanssen, som nå er partner i Kruse Larsen, var helseminister for Arbeiderpartiet da arbeidet med samhandlingsreformen ble startet i 2008. Som helseminister reiste han med en delegasjon av helsepolitikere og helsetopper til San Fransisco, i hovedsak for å se hvordan Kaiser Permanente hadde organisert systemene for pasienthåndtering.

– Vi ønsket å se på hvordan ressursene, både økonomisk og de menneskelige, ble innrettet i et system der man hadde det helhetlige ansvaret for pasienten i et livsløp, sier Hanssen til Dagens Medisin.

– Arbeidshypotesen var at vi antok at man da ville bruke en større del av ressursene i primærdelen av helsetjenesten, sammenlignet med det vi gjorde i Norge. Slik at en unngår at sykdom utvikler seg, og at behovet for sykehus blir akutt.

– Der fikk vi bekreftet dette. Det er ingen tvil om at den måten Kaiser Permanente organiserte seg, var til inspirasjon for det som til slutt ble stortingsmeldinga om samhandlingsordningen. Forskjellen er at vi ikke har ett system i Norge, men har to. Derfor kan vi ikke tenke hundre prosent slik som Kaiser Permanente gjorde, sier han.

– Har du noen tanker om hvordan det har gått med implementeringen av reformen?

– Det har jeg, men det vil jeg ikke si noe om. Jeg ønsker ikke å ta del i den offentlige debatten om det som skjer nå.

St. Olavs hospital står på listen over tidligere kunder av Kruse Larsen. Ifølge Hanssen dreier det seg om noen foredrag gjort for sykehuset.

REISTE TIL CALIFORNIA: Som helseminister startet helseminister Bjarne Håkon Hanssen trenden med å se til USA og Kaiser Permanente. Foto: Vidar Sandnes

Flere delegasjoner

En av dem som bisto Bjarne Håkon Hanssen med forarbeidene til samhandlingsreformen, var daværende kommuneoverlege Helge Garåsen i Trondheim. Han er nå styreleder i Helseplattformen AS.

Til Dagens Medisin sier Helge Garåsen at han var med på en tur til California med departementet i enten 2008 eller 2009.

– Kaiser Permanente hadde et mer helhetlig grep om totalbildet, enn det som er tradisjon i norsk sykehusvesen. Men her i Norge er det slik at to systemer samhandler om pasienten, og en tilleggsdimensjon på at det er ulik organisering av den daglige oppfølgingen av pasienten. Så det er ikke direkte overførbart, selv om det var veldig mange argumenter for forebygging og tidligprevensjon av sykdom.  

Besøkene til USA ble godt lagt merke til i norsk presse da de foregikk. Før avreise i november 2008, siterte VG daværende helseminister Hanssen slik:

– Vår utfordring blir å overføre noe av dette til Norge, der helsevesenet er organisert på̊ en annen måte.

Ni personer deltok i den norske delegasjonen i 2008. Året etter, skreiv Computer World at 25 personer fra det norske helsesystemet og helserelatert IT-bransje dro i fotsporene til Bjarne Haakon Hanssen. På programmet sto igjen besøk hos Kaiser Permanente.

Året etter, i 2010, dro helsekomiteen på Stortinget på besøk hos Kaiser Permanente og andre helseinstitusjoner.

– Gjennomgående på reisen var IT og IT-løsninger hovedutfordringen. Komiteen har helt klart inntrykk av at det er et område vi må forsterke og legge mer vekt på, sa Bent Høie til Computer World i 2010.

Han satt den gang i helsekomiteen for Høyre. Med på reisen også blant andre Tove Karoline Knutsen, Aps helsepolitiske talskvinne, skreiv Computer World i 2010.

Bent Høie har ikke svart på Dagens Medisins henvendelser om intervju i forbindelse med denne saken. Etter han gikk av som helseminister i 2021, ble han innsatt som statsforvalter i Rogaland.

– Hørtes ut som en drøm

Nard Schreurs, som i dag er daglig leder i E-helse i Norge, var en av journalistene i Computer World som dekte besøkene til California. Han var selv med på noen av reisene.

– Man fikk inntrykk av teknologien kunne skape et helsesystem som var mye mer smidig og fleksibelt. På det tidspunktet hadde vi ganske gamle og slitne systemer i Norge, som ikke var så gode, sier han.

Han legger til at man må huske på at det på det tidspunktet var en del grunnleggende problemer med systemene i Norge, som at det ikke var lov til å utveksle journalinformasjon mellom to juridiske enheter.

– I 2008 hørtes systemet til Kaiser Permanente ut som en drøm, som skulle løse nesten alle problemer vi hadde på dette området i Norge, kommenterer han.

– Har prinsippene fra den gang holdt seg fram til 2018?

– Det er en del ting som har endret seg underveis. Vi har funnet andre gode måter å dele informasjon på, som med E-resept, Norsk helsenett og helsenorge.no.

Men dette var ikke teknisk mulig i Norge i 2008, påpeker Schreurs.

– Husk at dette var en tid før iPaden ble lansert (2010 journ.anmn.). Det var helt utenkelig på det tidspunktet å dele informasjon på denne måten.

DEKKET SAKEN: Nard Schreurs var en av dem som fulgte turene til California tett, som journalist i Computer World. Foto: IKT Norge

I kortene siden 90-tallet

Helse Midt-Norge beskriver selv Helseplattformen som en regional utprøvingsarena for det nasjonale målet satt av stortingsmeldingen «Én innbygger - én journal».

Men arbeidet med Helseplattformen kom formelt i gang allerede i 2012, før stortingsmeldingen kom til. Styreleder Helge Garåsen går så langt som å si at det har vært i kortene allerede siden 90-tallet.

– I Trøndelag har det væt tett samarbeid mellom kommunene og sykehuset siden 90-tallet. På slutten av 90-tallet så vi at det var mye informasjon som glapp i dialogen, og vi forsøkte å utvikle en egen, lokalkjernejournalløsning for å få en løsning som førte til mindre feil, spesielt på medikamentsiden, sier styreleder Garåsen i Helseplattformen.

Garåsen har en doktorgrad i helsetjenesteforskning, og var kommuneoverlege i Trondheim fra 1997.

– Bakgrunnen for at jeg ble tatt inn i Helse- og omsorgsdepartemenet var at vi hadde tenkt en del på dette med samhandling en god stund, og vi prøvde å se på om dette var mulig å lage en bedre sammenhandlingsløsning  i løpet av 2000-tallet.

Fra 2009 til 2021 var Garåsen helse- og velferdsdirektør i Trondheim kommune. Det siste halvannet året har han vært styreleder i Helseplattformen.

Konkurrent: – Ideologisk diskusjon

I 2018 ble kontrakten om å lage Helseplattformen til Epic Systems. Det skjedde etter at det andre amerikanske selskapet som hadde prekvalifisert seg til konkurransen, Cerner hadde trukket seg. Ingen av de norske tilbyderne kom gjennom prekvalifseringsfasen.

Cerner sa den gang at det ble klart at Helseplattformen ønsket løsninger som var skreddersydde for regionen og kommunene, noe som ikke var forenelig med deres forretningsmodell.

– Fordi vi tror på å bygge et økosystem der vi integrerer norske løsninger som svarer på spesifikke norske behov, sa de den gang.

Overfor Adresseavisen har Amanda Green, som den gang ledet forhandlingene for Cerner, utdypet dette:

– Til slutt følte vi at det kokte ned til en ideologisk diskusjon. Vi mente at det ikke var nødvendig, eller den beste løsningen, å ha ett system til å gjøre alt. Vi mente det ville være bedre å i stedet forsøke å samarbeide med andre selskaper i Norge som kunne levere deler av løsningen, men Helseplattformen var krystallklar på at de ville ha ett system.

Hun sier videre til avisa at deres vurdering var at fastlegene «aldri» ville bli en del av dette.  

Til Dagens Medisin utdyper Green:

– Et av premissene i Helseplattformen var et den eneste måten å få tilgang til data og informasjon fra primærhelsetjenesten, var om alle var på det samme systemet. Vi mener at vi ikke trenger å gjøre det på den måten. Det er uproblematisk å lage et system som presenterer den samme dataen, på tvers av systemer, sier Green.

Cerner ønsket å levere deler av løsningen selv, men samarbeide med andre selskaper i Norge om resten av plattformen.

I prosessen i forkant skal Helseplattformen imidlertid ha vært lite interessert i en slik løsning.

– Vi sa til Helseplattformen at vi ikke ønsket å utvikle spesialløsninger tilpasset norske forhold, men heller innlemme eksisterende løsninger, samt tredjepartsløsninger. Hvorfor skulle vi utvikle programvare som allerede finnes?

Til svar skal Green og Cerner ha fått høre fra Helseplattformen at meningen var at løsningen skulle gjøre alt.

– Da sa vi at beklager, men da lager ikke vi Helseplattformen, sier Green.

Dette er ifølge styreleder Helge Garåsen helt nytt for Helseplattformen.

– Det at de i ettertid sier at de ønsket å lage en annen løsning, er ukjent for meg. Det har vi ikke konkret sett og kan ikke kommentere heller.

Kommunikasjonsdirektør Tor Harald Haukås i Helse Midt-Norge sier til Adressa at det ikke var noe i veien for at flere leverandører kunne gå sammen om oppgaven.

– En alternativ løsning for å levere på «Én innbygger, én journal» fra Cerner er ikke blitt presentert som en reell valgmulighet for oss. Det var kun Epic som leverte et endelig tilbud, sier Haukås ifølge Adressa.

– Gammeldags

Bendik Bygstad, professor i informatikk ved Universitetet i Oslo, har uttalt til Adresseavisen at dersom løsningen Cerner foreslo ble brukt, ville det vært en rimeligere løsning enn den som ble valgt.

Til Dagens Medisin sier han at såkalte «suiteløsninger» – som er løsninger som har som hensikt å løse alt i en stor sentral løsning, har blitt gammeldagse.

– Det er fremdeles de som mener suiteløsninger, som den fra Epic Systems, er det beste. Men de er færre enn før, sier han.

Trenden i bransjen er imidlertid at såkalte «økosystemløsninger», hvor uavhengige komponenter snakker sammen og kan byttes ut ved behov, er den rasjonelle måten å organisere store datasystemer på.

Han er dermed ikke overrasket over at Epic Systems løsning har vært vanskelig å gjennomføre for norske forhold.

Dagens Medisin hører med Kate Cubick, Implenetatione Executive i Epic Systems:

- Løsningen dere leverer til Helseplattformen, «suiteløsningen», er en løsning som er blitt kritisert for å være gammeldags og utdatert. Hva tenker dere om varighet på løsningen?

– Vi er trygge på at løsningen vil holde seg også i fremtiden.

– Vi har flere tusen utviklere som hver dag jobber for å tilpasse og forbedre systemet og programvaren til våre kunders ønsker og behov, og til beste praksis. Oppdateringene gjøres etter innspill fra leger, sykepleiere, farmasøyter og annet helsepersonell, inkludert helsepersonell her i Norge. Våre ansatte bruker mye tid på tett samarbeid med sluttbrukere som jobber i systemet. Et slikt team vil være på plass her i Norge ved oppstart på St. Olavs.

– Fastlåst

I kravspesifikasjonen for Helseplattformen er det over 4.000 forskjellige krav til plattformen.

I en masteroppgave av NTNU-student Adrian Sand kommer det fram at flere av de såkalte superbrukerne og fagekspertene som har vært involvert i prosessen med å utforme Helseplattformen, har møtt det de kaller en lite fleksibel og låst løsning fra leverandøren Epic Systems. 

«Da jeg ble med som fagekspert, ble det presentert at systemet i stor grad var formbart og at man kunne gjøre akkurat de tilpassingene man selv ville. Det har visst seg å ikke stemme. Det har vært mer fastlåst enn som så.», sier en av fagekspertene til Sand.

I masteroppgaven konkluderes det med at innspillene fra fagekspertene og superbrukerne ofte blir prioritert etter hvor vanskelig og ressurskrevende de er å gjennomføre.

Dette overrasker heller ikke Bygstad ved UiO.

– Det viktigste som har skjedd de siste 10 årene, er at om en skal lage gode brukerløsninger, må man gjerne gjøre det sammen med brukerne. Det å sitte på et kontor i USA og lage produkter som legene i Trondheim skal bruke, er en dårlig deal i utgangspunktet, sier han.  

Styrken til de store systemene, som det fra Epic Systems, er imidlertid lagring av data på en strukturert og sikker måte.

– Vi trenger absolutt disse store systemene til dette, men brukerflaten i disse er ofte ikke gode. Derfor trenger vi en kombinasjon av lett og tung IT.

Bygstad forklarer det slik: Tungvekts-IT er systemer som Epic eller norske DIPS. De er fine systemer for kjernebrukerne, men dårlig for alle andre. Lettvekts-IT er systemer som er lette å bruke, men ikke gir alle funksjonene, som snakker med de tunge systemene.

– Helsenorge er et eksempel på en vellykket lettvektsløsning tilpasset brukerne, sier han.

ØKOSYSTEMER: UiO-professor Bendik Bygstad sier til Dagens Medisin at den moderne måten å bygge infrastruktur på er via økosystemer i stedet for suiteløsninger. 

Greg Larson – regional executive Europe sier til Dagens Medisin at deres løsning kan innlemmes med tredjeparter gjennom standarder som HL7 og FHIR.

– Dette gir også verdi for pasientene og helsetjenesten. Det er målet vårt; å ha et system som muliggjør best mulig helsehjelp til pasienter, sier han. 

Åpne for økosystemløsning

Styreleder Helge Garåsen er klar på at de i 2012, da prosessen med å kjøpe inn Helseplattformen begynte, var åpne på om det skulle være en suiteløsning eller økosystemløsning.

– Det var ingen av de som forsvant i prekvalifiseringen som kom med forslag som nådde opp i konkurransen, med de kravene vi hadde til løsninger for god samhandling.

Han sier videre at når det går 10 år fra man begynner en prosess til den innføres, er det en risiko for at den blir gammeldags når den innføres.

– Samtidig ser vi også at Helseplattformen har behov for endringer nå, spesielt i forhold til allmennlegene, som må få en langt bedre løsning enn det som er utviklet fram til nå. Det illustrerer litt av det vi snakker om. Jeg har full tro på at vi greier å finne et adskillig bedre brukergrensesnitt for allmennlegene framover.

– Kan Helseplattformen utvikle seg til å bli en økosystemløsning?

– Vi ønsker jo at det skal være mulig med flere integrasjoner. Epic dekker ikke alle behovene helsetjenesten har, og det er mange integrasjoner allerede. Men det er tenkt at denne løsningen skal bli så god at den er fullt konkurransedyktig med et hvilket som helst annet system.

– Ville det ha vært fordelaktig med en kjappere beslutningsprosess fram til innføring?

– Enhver anskaffelse som gjøres av et offentlig foretrakk, krever forferdelig mye håndtering jamfør lov om offentlige anskaffelser. Men ti år i er i overkant – det bør kunne gjøres på under halvparten av den tiden.

MED FRA STARTEN: Nåværende styreleder i Helseplattformen, Helge Garåsen, var en av dem som var med på å utforme forslaget som endte opp som Samhandlingsreformen. Foto: Helseplattformen

Han legger til at det imidlertid ikke er slik at det bare er ti år gammel teknologi som innføres i Helseplattformen i dag.

– Det er mye som er gjort helt fram til siste dag før det går på lufta. Utviklingen fortsetter framover også, og er i kontinuerlig prosess.

Det er noe Cubick i Epic Systems understøtter:

– Epic har eksistert siden 1979. Programvaren oppdateres kontinuerlig etter ønsker og behov hos våre kunder. Midt-Norge er nå i drift med 2022-versjonen av vår programvare.

Hun sier videre:

– Systemet er en løsning som kunden har et livslangt forhold til. Kundene får hele tiden nye oppdateringer og ny programvare som utvikles, som en del av deres opprinnelige avtale. Vi vil aldri slutte å oppdatere løsningen eller si at man må kjøpe nye versjoner, det har vi aldri gjort og vil aldri gjøre.

– Trygg løsning

Og hva sier så IKT-ekspertene nå som Helseplattformen allerede er satt i drift i Trondheim, og til helga settes i drift på St. Olavs hospital?

– På det tidspunktet vi er nå, når beslutningene er tatt, kan vi si at vi er spente på hvordan dette går. Jeg skal ikke spå om hvordan det går, men jeg håper at det går bra. Det vil uansett ta en del tid før ting setter seg, sier Bygstad ved UiO.

Han sier også at Epics løsning på mange måter kan oppfattes som en trygg løsning å ta i bruk.

– Den er gjennomprøvd, fullintegrert og har mange gode sider ved seg, sier han.

Nard Schreurs i E-helse i Norge påpeker at Helseplattformen er det største e-helseprosjektet i Norge for tida.

– Det er dyktige folk som har jobbet lenge med store prosesser. Nå må vi heie på dem og håpe at de får det til. Jeg skulle ønske at de hadde fått dette til med norsk teknologi, men de har tatt valget, og da er det et håp om at Helse Midt-Norge få gevinster av det, sier han.

Her kan du lese alle Dagens Medisins saker om Helseplattformen.

Dagens Medisin og Norsk helseinformatikk (NHI) er organisert under samme administrative ledelse. NHI har inngått en avtale med Helseplattformen om levering av Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) til alle brukere av Helseplattformen.

Rettelse mandag 14.11.22 09:45: I en tidligere versjon av saken sto det at det ble brukt 22 milliarder kroner på journalprosjektet Akson. Det er ikke riktig. Det var anslått at prosjektet ville koste 22 milliarder kroner. Saken er endret.