MS-studie: Legemiddel like effektivt som stamcelle-behandling

ECTRIMS 2022, AMSTERDAM (Dagens Medisin): Autolog hematopoetisk stamcellebehandling (HSCT) har som mål å stoppe utviklingen av multippel sklerose (MS). Det hentes ut stamceller fra pasienten, så brytes immunforsvaret ned ved hjelp av cellegift, før stamcellene transplanteres tilbake. På denne måten får immunforsvaret en «omstart».

Dette har av mange blitt regnet som den mest effektive behandlingen for å bremse sykdommen. Nye forskningsresultater basert på data fra MS-pasienter fra en rekke land tyder på at ett av medikamentene som benyttes mot MS er like effektivt, i behandlingen av pasienter med attakkvis MS (RRMS).

Sammenligner ekte pasienter

Et knippe studier som bygger på verdens største register over MS-pasienter er blitt, og skal, presenteres denne uken i forbindelse med den europeiske MS-kongressen.

MSBase inneholder dataene fra behandlingsentre i en rekke land, også norske pasienter. I de ferske studiene har forskerne har sammenlignet hvordan det har gått med pasienter som fikk stamcellebehandling med sammenlignbare pasienter som har fått annen behandling (propencity score matching). Pasientene ble sammenlignet med andre pasienter med når det gjaldt blant annet kjønn, alder og antall attakker i forkant av behandlingen.

En av studiene sammenligner stamcellebehandling med høyeffektive legemidler for pasienter med attakkvis MS.

Gode erfaringer

Trenden de senere årene har vært at en rekke kraftigere legemidler har kommet på markedet, samtidig som noen pasienter har fått tilbud om den omfattende stamcellebehandlingen.

Ved Haukeland universitetssjukehus tilbys stamcellebehandling gjennom den pågående randomiserte studien RAM-MS.

– Vi som jobber med stamcellebehandling har inntrykk av at det er den beste behandlingen som finnes og at flere blir bedre med denne typen behandling.

Det sier professor og overlege Øivind Fredvik Grytten Torkildsen ved Universitetet i Bergen og Haukeland universitetssjukehus.

– Men det vet man ikke om stemmer hvis man ikke sammenligner med annen behandling.

Torkildsen og kollegene Lars Bø og Anne Kristine Lehman, er medforfattere av abstraktet, sammen med forskerkolleger i Canada, Sverige Storbritannia og Australia.

I abstraktet konkluderes det med at stamcellebehandling er bedre enn fingolimod og sammenlignbart med okrelizumab og natalizumab når det gjelder å forhindre attakker. Stamcellebehandling er også assosiert med en høyere bedringsrate enn natalizumab. Samtidig påpeker forfatterne at natalizumab er kjent for å bedre førlighet i tidligere utprøvinger.

– Stamcellebehandling er mer effektiv enn Gilenya, både ved at pasientene får en lavere attakk-rate og at den forhindrer sykdomsprogresjon. Stamcellebehandlingen var også bedre enn Tysabri på å forhindre attakker. Effekten ser ganske lik ut for stamcellebehandling og okrelizumab, sier Torkildsen.

Ikke innført

Okrelizumab (Ocrevus) har fått nei til å tas i bruk i behandling av MS i i offentlige sykehus i Norge. Men det har blitt innvilget bruk av legemiddelet.

Grunnen til at sykehustoppene har sagt nei, har vært at prisen er høy, men også at det finnes et alternativ. 

Over tid har forgjengeren til dette legemiddelet, rituksimab, som også er en såkalt anti-CD20-behandling, blitt benyttet i behandlingen. Samme selskap, Roche, står bak legemidlene. Ettersom rituksimab har gått av patent er det betydelig billigere.

Flere «champions»

Amerikanske Stephen Hauser er førsteforfatter av flere fase 2-studier med rituksimab og fase 3-studiene som ligger bak markedsføringsgodkjenningen til okrelizumab. Om fremtiden for stamcelletransplantasjon skal han ha sagt: 

«If you want to be the champ, you have to beat the champion.»

– Når han sier champion, da er det okrelizumab han mener, har Torkildsen tidligere fortalt Dagens Medisin.

– Vil dette si at man nå har to «champions»?

– Det kan man godt si.

Torkildsen er litt overrasket over de ferske studiefunnene som viser at okrelizumab kom best ut i sammenligningen mellom legemidler og stamcellebehandling. Men han understreker at det er har vært stor tiltro til legemiddelet.  

– Det har så langt vært regnet for å være den beste behandlingen vi har mot MS, som ikke er stamcellebehandling.

Forskeren påpeker samtidig at det var få pasienter som hadde fått dette legemiddelet. Ettersom funnene er knyttet til registerdata, er det også andre begrensninger ved materialet.

– Det er for eksempel ikke foretatt vurderinger av MR-bilder. Det er en svakhet, siden det kan være forskjeller i MR-aktivitet som ikke fanges opp. Det er noe man vil ha i en klinisk studie.

Torkildsen påpeker at funnene som nå er presentert, er betryggende for arbeidet med RAM-MS-studien, hvor pasientene enten får stamcellebehandling eller okrelizumab.

– Når vi trekker lodd om hvilken behandling pasientene skal få, er det veldig betryggende å vite at alle pasientene får en god behandling. Så er det godt mulig at vi finner en forskjell som de ikke finner ved å se på dataene i MSBase, men dette viser at det er trygt å gjøre studiene – og at det er behov for dem.

– Fungerer ikke hundre prosent

Overlege og professor Trygve Holmøy ved Akershus universitetssykehus og Universitetet i Oslo, viser til at tidligere studier har sammenlignet stamcellebehandling med legemidler med lavere effekt.

– Det er veldig nyttig å få studier som sammenligner stamcellebehandling med det som er de reelle alternativene i praksis. 

Ahus innrullerer pasienter i en studie hvor okrelizumab tilbys pasienter rett etter første attakk.

– Vi ser at det er veldig, veldig få attakker og veldig lite primæraktivitet. Dessverre er det likevel noen som får forverring. Vi ser at sykdommen til en viss grad forverres helt fra start. Men vi ser at anti-CD20-behandlingen er veldig effektiv.

Holmøy påpeker samtidig at flere studier presentert på ECTRIMS viser at stamcellebehandlingen ikke tar bort sykdommen helt.

– Noen tenker at de ikke har MS etter stamcellebehandling. Det er farlig å ta fra folk troen, men vi ser at heller ikke stamcellebehandlingen fungerer hundre prosent. Her viser de en attakkfrekvens på drøyt 10 prosent årlig etterpå. Resultater fra en poster fra Spania viste at 22 prosent av pasientene fått attakker i løpet av åtte år.

Ikke overrasket

Elisabeth Gulowsen Celius, UiO-professor og overlege ved Oslo universitetssykehus, er ikke så overrasket over resultatene.

– Vi vet at de høyeffektive preparatene er veldig effektive hvis du bruker dem tidlig, sier overlegen og professoren ved Oslo universitetssykehus og Universitetet i Oslo.

– Når det gjelder sammenligningene mellom medikamenter, så er det enkelte medikamenter som kommer dårligere ut – men det kan ha med å gjøre at pasientgruppen endrer seg.

Hun viser til at det inntil nylig har vært praksis å vente med høyeffektiv behandling til lengre ut i forløpet, og at dette fortsatt er praksis mange steder.

– Alle legemidler er mest effektive når det brukes først. Senere i forløpet er de mindre effektive. Det gjelder rund baut.

– Viktig å ta hensyn til fremtidige muligheter

Som en konsekvens, mener hun det er viktig å vurdere hvilke følger en behandling får for pasienten på lang sikt. Hun viser til at det for eksempel er høy risiko for infertilitet med stamcelletransplantasjon, og at kvinner med MS som ønsker barn derfor vil måtte fryse ned egg og ha behov for hjelp for å kunne få barn senere. 

– Jeg er opptatt av å ikke ødelegge fremtidige muligheter for pasientene på lang sikt. Det er viktig å planlegge godt for pasientene som skal leve med sykdommen i mange år.

– Vil dette endre noe i behandlingen i Norge?

– Nei, vi har RAM-MS-studien som pågår, og som vil gi oss noen svar. Selv om vi nå kanskje har fått noen av svarene allerede. Vi velger høyeffektiv tidlig i Norge, noe våre utenlandske kolleger misunner oss, og det skal vi fortsette med.

Interessekonflikter:

Øivind Torkildsen opplyser om at han har mottatt fordragshonorar fra og deltatt i advisory boards for Biogen, Sanofi-Aventis, Merck, Novartis og Teva. Elisabeth Celius og Trygve Holmøy oppgir at de har mottatt foredragshonorar fra alle firmaene som har MS-medikamenter.