Risikojustering av fastlegenes grunnlønn: – Håper regjeringen snur

Da Støre-regjeringen la frem sitt forslag til statsbudsjett for neste år, la de 480 millioner kroner i friske midler på bordet for å styrke grunnlønnen til fastlegene – basistilskuddet.

Regjeringen kom samtidig med nyheten om at pasientens alder, kjønn og helsestatus skal ha betydning for det faste tilskuddet legen får for å ha pasientansvaret, gjennom en såkalt risikojustering av basistilskuddet. 

Målet er å sikre bedre oppfølging av pasientene med størst behov, og en bedre hverdag for fastlegene, fortalte helseminister Ingvild Kjerkol (Ap). 

I en rapport bestilt av Helse- og omsorgsdepartementet i sommer, som Dagens Medisin har fått innsyn i, har Helsedirektoratet vurdert hvordan risikojustering av fastlegenes grunnlønn kan innføres og hvilke effekter en slik omlegging kan ha. 

I rapporten foreslår Helsedirektoratet å beregne fastlegens basistilskudd ut fra pasientenes alder, kjønn og hvor mye de har betalt tidligere, og argumenterer for at kun halvparten av basistilskuddet bør risikojusteres. 

Les saken: Direktoratet foreslår å justere fastlegenes grunnlønn etter egenandel-historikk, alder og kjønn

Da forslaget fra regjeringen ble kjent, gikk leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) ut og sa at hun er imot risikojustering, blant annet fordi hun mener at det vil bli en umulig oppgave å definere hva som er en «tyngre liste» som skal utløse mer basistilskudd. 

På det tidspunktet hadde hun ikke sett rapporten fra Helsedirektoratet, som lå til grunn for regjeringens forslag. Etter å ha lest rapporten står hun ved sitt standpunkt.

– Rapporten viser at også Helsedirektoratet er tydelige på at de er usikre på effekten av en risikojustering. De skriver flere ganger i rapporten at det er lite kunnskapsgrunnlag, sier NFA-lederen til Dagens Medisin. 

– Jeg ønsker et bedre beslutningsgrunnlag. Vi må være sikre på om dette er riktig tiltak for å sikre stabilisering av fastlegeordningen, rekruttering av nye fastleger og bedre ivaretakelse av de pasientene som trenger det mest, fortsetter hun. 

– Håper regjeringen vil snu

Hun sier at hun er veldig fornøyd med signalene fra regjeringen om at den vil satse på fastlegeordningen for fremtiden.

– Men jeg håper den vil snu og se at det å øke basistilskuddet generelt er det riktige, ikke denne differensieringen av basistilskuddet.

NFA-lederen understreker at det regjeringen foreslår innebærer en stor omlegging. Hun mener den må være kunnskapsbasert og at den kanskje burde prøves ut i et område før den breddes ut i hele landet.

– Det har vært en god del diskusjon i fagmiljøet om dette er et fornuftig grep eller ikke. Vi kan gjerne ta en kunnskapsbasert faglig diskusjon om dette, men jeg opplever ikke at vi med denne rapporten har det det grunnlaget som trengs, sier hun.

– Pasientens behov varierer

Kvittum Tangen viser til at det er utfordringer knyttet til Helsedirektoratets forslag om å se på utløste egenandeler som indikator for hvor stort behov pasienten har for oppfølging hos fastlegen. 

– Hvis man skal bruke besøkshistorikk, ved å se på utløste egenandeler, vil basistilskuddet justeres etter hvor ofte pasientene på listen har vært hos lege. Men hvor stort behov pasientene har vil variere. Det kan være stort i noen perioder og mindre i andre perioder.

Hun viser som eksempel, til en gravid kvinne med et risikosvangerskap som vil trenge veldig hyppig oppfølging gjennom svangerskapet. Men som det påfølgende året ikke vil ha behov for mye helsetjenester.

– Likevel vil dette sannsynligvis være en pasient som utløser mye større basistilskudd enn andre pasienter. Akkurat hvordan utregningen skal skje og hvor ofte vet vi ikke enda, sier hun.  

Korte konsultasjoner kan gi mer tilskudd

Hun peker på at en slik modell også vil være til fordel for leger som tar opp kun én problemstilling per konsultasjon og har mange korte konsultasjoner.

– De vil få en liste som genererer mer i basistilskudd. Mens andre leger som gjør det som jeg mener er faglig bedre, og vil gi en bedre helsetjeneste for pasienten, nemlig tar seg mer tid og lar pasienten ta opp flere problemstillinger i den samme konsultasjon, vil få mindre i basistilskudd. 

Hun er samtidig fornøyd med at direktoratet i sin utredning ikke har brukt uttrekk av diagnosekoder som del av risikovurderingen, som hun tidligere har pekt på som problematisk. 

– Jeg blir likevel usikker av de politiske signalene som kommer nå, om at en slik omlegging også skal være for spesielt å kunne ivareta pasienter med psykisk sykdom. I så fall må man gjøre diagnoseuttrekk.

Skeptisk til å fjerne knekkpunktet

Per i dag mottar hver fastlege en gitt sum per innbygger som de har på sin liste. Fra 2020 er det innført et knekkpunkt. Det betyr at legene får et beløp per pasient for de første 1000 pasientene på listen, og et lavere beløp for hver pasient ut over dette. Regjeringen foreslår å fjerne knekkpunktet

Hun er også skeptisk til å fjerne knekkpunktet.

– Dersom de fjerner knekkpunktet vil de legene som har de lengste listene, få betydelig mer i basistilskudd enn de som har korte lister. Vi har vært opptatt av å stimulere til kortere lister for å kunne ivareta de pasientene med størst behov.

KS: Positive til justering

– Det ligger ikke noen svar i rapporten. Det beskrives noen modeller, noen muligheter, og det trekkes opp noen utfordringer, sier avdelingsdirektør Åse Laila Snåre i KS, som representerer kommunene, til Dagens Medisin.

Hun sier videre at organisasjonen på generelt grunnlag har vært positive til å vurdere risikojustering av basistilskuddet. 

– Vi er – som Helsedirektoratet – opptatt av at det må være ordninger som er greie å administrere. Samtidig vet vi noe om kommuner og legers behov for en viss forutsigbarhet. Så vi må diskutere fordeler og ulemper.

Snåre har ingen kommentar til at Helsedirektoratet lanserer egenandeler som en mulig del av regnestykket i beregningen av basistilskuddet, og viser til at det nå pågår flere arbeidsprosesser.  

– Å vurdere ulike modeller, er også en del av Ekspertutvalgets mandat. Departementet setter også ned en arbeidsgruppe, partssammensatt som skal jobbe med den rapporten. Jeg har ikke grunnlag for å si noe mer nå, enn at vi noterer oss modellene, og at de skal diskuteres både her og der.

– Staten styrer allerede

I rapporten viser Helsedirektoratet til at en endring fra flate satser for basistilskudd vil gjøre finansieringsordningen mer komplisert. Det kan også «være utfordringer med at staten får et økt ansvar inn i det som er kommunenes økonomiske ansvarsområde», skriver direktoratet.

Snåre mener ikke at en risikojustering kan sies å endre forholdet mellom statlig styring og kommunal styring.

– Staten styrer dette i dag ved at legen får det samme for hver pasient, helt uavhengig av om pasient bruker legetjenester eller ikke. Man kan ikke si at det ikke er styring. Det er like mye styring å si at alle skal få likt, som å innrette det etter behov.

Avdelingsdirektøren viser til at andre tjenester som kommunene har ansvar for, blir risikojustert etter flere faktorer.

– Fastlegeordningen er vel den eneste kommunale tjenesten hvor det ikke er snev av omfordeling i fordelingen av midlene til kommunene, og det kun gis utbetalinger per hode. Midler til omsorgstjenester fordeles for eksempel etter aldersfordeling og sosioøkonomisk fordeling.

– Hvorfor er det så vanskelig å få det til i denne sammenhengen, hvis det allerede gjøres i andre settinger?

– Man må sørge for en riktig og god fordeling. Det kan jo for eksempel bli riktig for hele kommunen, men ikke for den enkelte leges liste. Det er vanskelig å definere «tyngde» på listene, men det er vel verdt å utrede dette.