Forbruk av tjenester påvirkes ikke vesentlig av digital oppfølging

Folkehelseinstituttet (FHI) har på oppdrag fra Helsedirektoratet utført en systematisk oversikt og utarbeidet rapporten «Digital hjemmeoppfølging og ressursbruk i primær- og spesialisthelsetjenesten».

Tre randomiserte studier fra Norge og Danmark, fordelt på fem publikasjoner, er inkludert. Blant dem er evalueringsrapport av utprøving av digital hjemmeoppfølging, som var et samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse og KS, hvor Helsedirektoratet var prosjektleder.

Ingen «vidundermedisin»

Resultatene fra FHIs rapport indikerer at det er liten eller ingen forskjell i ressursbruk ved digital hjemmeoppfølging (DHO), sammenlignet med vanlig praksis etter tolv måneder.

– Forbruket av helsetjenester påvirkes ikke vesentlig etter tolv måneder, sier Christine Hillestad Hestevik, prosjektleder for rapporten, til Dagens Medisin.

– Dere har sett på ressursbruk, men det er ikke mindre belastning på helsepersonell ut ifra at DHO ikke reduserer oppgaver?

– Ser man på våre resultater, kan det se slik ut, svarer Hestevik.

Hun sier at funnene er basert på enkeltstudier, og at de ikke kan konkludere sikkert.

Fagdirektør Kåre Birger Hagen i FHI tror alle er enige om at DHO er én vei å gå for å effektivisere ressursbruken i helsetjenesten, men understreker at dette ikke er en vidundermedisin.

– Det er usikkert om dette faktisk bidrar til å optimalisere og effektivisere ressursbruken i helsetjenesten. Vi mener alle at potensialet er der, men det er ikke en «magic bullet».

Det er ikke undersøkt hva DHO betyr for pasienter og deres helse. Studien er konsentrert om ressursbruk i primær- og spesialisthelsetjenesten.

– I tillegg anvender den en snever definisjon av DHO, og den er begrenset til forskning fra land det er naturlig å sammenligne seg med. I den systematiske oversikten er kun studier som har brukt en randomisert forsøksdesign, inkludert, sier Hagen.

– Hvordan evaluere?

Til tross for de nevnte begrensningene mener Hagen det er nødvendig å stoppe opp og se på resultatene, og at spesielt to viktige og vanskelige spørsmål bør diskuteres:

1) Hva skal vi kreve av dokumentert nytte før innovative digitale løsninger innføres i helse- og omsorgstjenestene, og hvordan kan man evaluere om nye løsninger har tilsiktet effekt etter innføring?

2) Hvordan skal de som tilbyr tjenestene; kommuner og sykehus, vurdere nytte og konsekvenser før nye og innovative løsninger innføres i egen virksomhet?

Hagen spør: – Hvis man skal kreve dokumentasjon, hvilken dokumentasjon? For spesialisthelsetjenesten er nytte, ressurser og alvorlighet lovpålagte prioriteringskriterier. Men er man for stringent, er det ikke mye nytt som innføres.

Han viser til at modellen som legges til grunn for innføring av en ny metode, er tatt fra legemiddelområdet, med utprøving i flere faser og til slutt dokumentasjon fra kliniske studier.

– Spørsmålet blir hvordan vi skal evaluere, hva skal dokumentert nytte være – og hvordan skal vi ha systemer som skiller mellom gode og dårlige innovasjoner. Noen digitale verktøy vil være gode og effektive, andre vil ikke være det.

«Trenger mer dynamisk modell»

Hagen mener det er viktig å løfte vurderingsdiskusjonen og ta den nå. Han mener det trengs en mer dynamisk modell for å vurdere digitale helsetjenester.

– Det er svært sjelden at digital teknologi som skal implementeres i tjenesten, er et fikst ferdig produkt. Det må tilpasses lokale forhold og utvikles inkrementelt.

Rapportens funn tror Hagen kan skyldes blant annet umoden teknologi og uferdig tilpassing til tjenestene, som kan bedres med erfaring og bruk.

– Livssyklusperspektivet er sentralt. Teknologiene må vurderes avhengig av modenhet.

Hagen viser til at i England er det lansert et nytt rammeverk for vurdering av blant andre digitale verktøy til helsetjenesten. Prinsippet er å gå vekk fra en statisk modell med endelig vurdering av dokumentasjon til det som heter «early value assessment». Deretter lages det som heter «evidence generation plan», hvor nytten dokumenteres etter at teknologien er tatt i bruk. Det gjøres via systematisk datainnsamling.

– Jeg tror mange andre land også tenker i denne retningen. Jeg mener dette er en vurderingsmetode som fanger opp ikke-medikamentelle tiltak bedre. Så er det selvfølgelig krevende for sykehus og ikke minst for kommuner å samle inn data systematisk, og i ettertid evaluere resultatene.

Hagen viser videre til at sykehusene lenge har benyttet enkle metodevurderinger – mini-metodevurderinger – for å vurdere konsekvenser for innføring av metoder, og at et arbeid er i gang for å tilpasse dette vurderingsverktøyet til kommuner.

– Vi må henge med

Åse Laila Snåre, avdelingsdirektør for helse og velferd i KS, tror man skal fortsette å digitalisere, men mener at man ikke kan gjøre det isolert fra resten av tjenesteutførelsen – og at Hagens to spørsmål illustrerer utfordringene med innovasjon;

– Man vet ikke resultatene på forhånd. Det er ikke mulig å dokumentere nytte før man har prøvd, og det er vanskelig å kreve dokumentasjon før man har testet det.

Åse Laila Snåre, foto: Lars Brock Nilsen

Snåre mener det er viktig å få til gjennomtenkte og strukturerte forsøk, stoppe opp og reflektere før man tar det videre.

– I noen tilfeller vil man se at det som er effektivt og ressursbesparende på ett nivå, ikke er det på et annet nivå, som sykehus og kommunen. Dette må også inn i regnestykket når vi har et todelt helsevesen. Derfor er det viktig med samarbeid i slike forsøk. Når det er gjort, må man kreve dokumentasjon på hva som fungerer og hvorfor, eventuelt hvorfor ikke?

Når det gjelder digitalisering generelt, sier hun at det offentlige må henge med. – Hvis ikke mister vi kontroll og relevans, sier Snåre som også mener det er klokt å utvikle modeller for kost-nytte av digitale verktøy.

Åpen for nye metodevurderinger

Bjørnar Alexander Andreassen, programleder for Nasjonal velferdsteknologiprogram i Helsedirektoratet, sier at rapporten presenterer tankevekkende og viktig informasjon.

– Det er viktig at vi ikke forelsker oss i et verktøy eller teknologi. Samtidig ser vi at FHI peker på at estimatet baserer seg på et lite tallgrunnlag – det er ikke sikkert dette er overførbart til hele befolkningen. Jeg mener dette betyr at vi trenger mer forskning.

Programlederen sier at deres erfaring fra kommuner tilsier at det er stort potensial for besparelse av tid og penger. Han peker på at én utfordring er å «avlære» seg gamle arbeidsmetoder, slik at DHO ikke kommer på toppen av andre oppgaver.

Han er enig i at det ikke er en vidundermedisin. – Derfor er det viktig å implementere tjenestene slik at gevinstene ikke går tapt. Det er viktig å lære av kunnskapen og rapporten, og at man må se bak tallene. Internasjonalt er vi på mange måter fremdeles i en famlende fase.

På spørsmål om hvorfor man skal fortsette med DHO når det ikke er dokumentert at forbruk av helsetjenester påvirkes, svarer Andreassen at man er i en oppstartfase for å spre DHO. – Vi håper det skal gi oss mer kunnskap, og en mer moden tjeneste som blir mer effektiv.

Som Snåre mener Andreassen at Hagens spørsmål er viktige – og viser dilemma som eksisterer ved slike verktøy.

– Samtidig må ikke DHO innføres i sin helhet. Jeg tror at små steg og korreksjon ved behov er viktig. Vi må også stimulere til bruk og evaluering samt lytte til forskning.

Også Andreassen mener man trenger nye metoder for vurdering av denne typen verktøy.

– Vi har prøvd RCT-modellen. Det er mulig, men tar tid. Minimetodevurderinger er et spennende grep for å foreløpige data.

Optimist

Andreassen mener at med mindre det er «plug and play»-verktøy, må man få infrastrukturen på plass. Er det ikke enkelt å dele data, uten dobbeltregistreringer, så forsvinner gevinst og entusiasme.

Han ser behov for en oversikt der gevinsten av slike verktøy vises, i primær- eller spesialisthelsetjenesten eller i et samfunnsperspektiv.

– Gevinstrapporten fra utprøvingen som har vært, indikerer en del kostnads- og tidsbesparelser. Vi er optimistiske med tanke på større data. Vi forventer å se gevinst i ressursbruk og effektivisering. Samtidig er vi lydhøre, vises det ikke er vi med på å prøve andre veier.

Skeptiker

Ivar Sønbø Kristiansen, professor emeritus ved UiO og assosiert partner i Oslo Economics, sier han tviler på at DHO vil gi særlig personellbesparelser eller at det er løsningen på personellmangel. Kristiansen var også involvert i Oslo Economics studien, som er inkludert i FHIs rapport.

– På den andre siden kan arbeid organiseres på en måte som krever mindre ressurser.

På spørsmål om hvordan han vurderer at DHO bør prioriteres når kostnader kommer i tillegg til eksisterende tjenester og blir ekstra en oppgave for helsepersonell, svarer han at den enkelte kommune bør vurdere kritisk hva man kan oppnå med DHO, og vurdere dette opp mot alternativ ressursbruk.

– Jeg ser ingen grunn til at DHO skal bli pålagt kommunene i lov eller forskrift.

Ivar Sønbø Kristiansen, foto: Per Corneliussen

Han mener det er rimelig å fortsette utprøving med sikte på å finne ressursknappe løsninger. – Dette bør gjøres i randomiserte undersøkelser.

Til spørsmålet Hagen stiller om hva man skal kreve av dokumentert nytte før innføring, sier Kristiansen at nytte er mer enn redusert bruk av fastlege og sykehus.

– Pasienttilfredshet og bedre pasientoppfølging er også nytte.

På generell basis sier professoren at større og kostnadskrevende tiltak bør evalueres før de innføres, slik Helsedirektoratet har gjort i dette tilfellet.

– Gjør pasientene selvstendige

– Jeg er ikke overrasket. Det viser hvor lett det er å trå feil, sier Ivar Halvorsen om rapportens resultater. Kommuneoverlegen, som er Legeforeningens representant i Nasjonalt e-helsestyre og medlem av IT-utvalget, sier at utgangspunktet må være å gi like god eller bedre helsehjelp med færre helsepersonell.

– Har man ikke et klart mål, er det fort gjort å la seg fascinere av ny teknologi. Vårt fokus må være på at pasientene blir mer selvstendige, behersker sykdommen bedre og tar kontakt med helsevesenet på riktig måte.

Han sier at ved DHO er det et potensial for å pådra seg ekstraarbeid i stedet for det motsatte, og viser til pasienter med type 1-diabetes. – Dette er selvstyrte pasienter som lever et godt liv der sykdommen helst har liten innflytelse fordi man har gode hjelpemidler. Nå ville vi ikke ha funnet på å koble deres verktøy til en «oppkoblingssentral» for å følge dem opp.

Fastlegen mener pasientene må få tidlig opplæring – og læres opp til å ta kontrollen selv. For metodevurderinger mener han at man må bli flinkere til å koble klinisk virksomhet til hva man kan oppnå med IT-teknologi.

– Dette er et eget fag, kalt klinisk informatikk, som legeforeningen ønsker å få etablert i helsetjenesten. Rapporten viser tydelig at utviklingsarbeid som DHO må kobles tett til målsettingen om like god eller bedre helsetjeneste, med mindre bruk av personell. Uten en klar målsetting vet vi ikke helt hva vi gjør. Da er det lett å bli dratt av gårde. Vi må ha edruelige observatører plassert på sidelinjen.

Men de teknologiske verktøyene må ikke gå utover relasjonen mellom helsepersonell og pasient. Halvorsen sier lærdom fra allmennmedisin er at kontinuitet over tid har markant effekt på pasientbehandling og oppfølging. – Digitaliseres kontakt med pasient så må vi bygge ut gode personrelasjoner.

Han mener at dersom hjemmesykepleie utføres av et høyt antall fagpersoner, så kan digitalisering av kontaktet føre til et dårligere tilbud. – Vi må øke kontinuiteten i forholdet mellom helsepersonell og pasient. Først da kan vi digitalisere et stykke på veien uten at det går utover kvaliteten.