Stor svensk MS-studie: Færre attakker med rituksimab

Rituksimab benyttes i behandlingen av ulike sykdommer, men har ikke godkjenning til behandling av multippel sklerose (MS). Medisinen har likevel vært brukt i denne settingen over år gjennom såkalt «off label»-forskrivning, bruk utenfor indikasjon, som medfører et særskilt ansvar for legen som forskriver medisinen.

Bruken av legemiddelet til tross for manglende godkjenning har vakt debatt. I 2019 ga Beslutningsforum tommelen opp for å fortsette og benytte legemiddelet, som er betydelig billigere enn andre behandlingsalternativer. 

Begrunnelsen for å bruke denne medisinen mot MS i Norge har i stor grad vært bygget på svenske registerdata.

Nå har svenske forskere publisert data fra en fase 3-studie på rituksimab i tidsskriftet The Lancet Neurology. 

Lavere risiko

Det er forskere ved Karolinska Institutet og Danderyd Hospital i Sverige som står den randomiserte studien hvor pasientene fikk enten rituksimab (Mabthera) eller dimetylfumarat (Tecfidera).

195 pasienter fra 17 svenske sykehus har deltatt.

Alle pasientene var nylig diagnostisert med den vanligste formen for MS, attakkvis MS (RRMS). 

Resultatene viser at pasientene som fikk rituksimab hadde fem ganger lavere risiko for attakker på to år.

Et attakk er en periode med forverret sykdom, som økte MS-symptomer eller funksjonssvikt.

Tre av 98 pasienter som fikk rituksimab fikk attakker, sammenlignet med 16 av 97 i gruppen som fikk dimetylfumarat.

Overrasket over funn

Anders Svenningsson er førsteforfatter av den ferske tidsskriftartikkelen og professor i nevrologi ved Karolinska Institutet.

Svenningsson sier til svenske Dagens Medisin at forskjellen var større enn forskerne hadde trodd på forhånd og at han håper at funnene kan brukes som grunnlag i utarbeidelse av nye retningslinjer. 

Dimetylfumarat, som rituksimab er sammenlignet med, har lenge vært det mest brukte MS-legemiddelet i verden. Det finnes imidlertid i dag kraftigere MS-legemidler. 

På spørsmål om hvorfor forskerne ikke har valgt å sammenligne med et kraftigere MS-legemiddel, svarer Svenningsson at forskerne har overveid dette.

– Men av ulike grunner landet vi på å sammenligne med dimetylfumarat. Alle utprøvninger som er gjennomført som registreringsgrunnlag for nye kraftigere MS-legemidler har denne typen sammenligningsalternativ.

– I tråd med forventningene

Gro Owren Nygaard, overlege ved Nevrologisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS), er glad for at den svenske studien endelig er publisert. 

– Dette er en studie vi har ventet på og som er viktig fordi vi trenger fase 3-studier på bruk av rituksimab.

Hun er likevel ikke overrasket over hva forskerne har funnet ut.

– Resultatene er helt i tråd med det man skulle forvente. Dette støtter at man kan bruke rituksimab, og passer med det som i økende grad er praksis i Norge.

Nygaard har merket seg at nesten halvparten av pasientene som ble satt på dimetylfumarat byttet over til rituksimab i løpet av studien.

– Dette er en åpen studie, så det kan være at pasientene selv ønsket det. Det sier noe om hvor glad man er i å bruke begge disse preparatene og hvor godt de tolereres.

På besøk da forskerne fikk ja

Overlege Øivind Torkildsen ved Haukeland universitetssjukehus kjenner godt til studien. Han har et tett samarbeid med det svenske fagmiljøet. 

– Jeg var faktisk på besøk på Karolinska da de fikk artikkelen akseptert, sier han til Dagens Medisin. 

I likhet med Nygaard er heller ikke han overrasket over resultatene. 

– Vi bruker mye rituksimab og vår erfaring er at riktuksimab er en svært effektiv medisin mot MS.

Torkildsen, som også er professor ved Universitetet i Bergen, mener at det er viktig at medisinen blir undersøkt i en kontrollert setting. Det kan være spesielt viktig for å bidra til at pasienter i fattige land får god behandling. 

– Svært mange land har ikke råd til de nyeste og dyreste medisinene, og da sitter man igjen med ganske dårlig behandling. Om det viser seg at denne medisinen er like god eller bedre enn medisiner som koster tretti ganger mer, så vil det gi pasienter i disse landene helt nye behandlingsmuligheter.

Et steg på veien

I en pressemelding fra Karolinska Institutet viser professor Svenningsson, som står bak studien, til at det har vært og fortsatt er et behov for flere studier av legemiddelet. 

– Ettersom patentet har gått ut, er det ingen insentiver til å søke om en ny indikasjon for legemiddelselskapet. Men nå har vi, i tillegg til klinisk erfaring, også dokumentasjonen som vanligvis trengs for å søke om en ny indikasjon. Vår studie er et viktig steg på veien til at rituksimab kan bli et godkjent MS-legemiddel.

Torkildsen er enig med Svenningsson i at de nye funnene kan være et steg på veien til godkjenning av rituksimab som MS-legemiddel.

Professoren påpeker at det vanligvis kreves data fra minst to uavhengige fase 3-studier for å få en slik godkjenning. Det kan det være at man snart vil ha. 

Men det pleier å være firmaet som står bak legemiddelet som søker det europeiske legemiddelverket (EMA).

– Det vil de sannsynligvis ikke gjøre i dette tilfellet. Men for en liten stund siden fikk vi beskjed fra EMA om at det skal åpnes for en ny mulighet, hvor det ikke er et krav – så kanskje kan man få det til.

Mangler bare fem

Samtidig med den svenske studien er det også dratt i gang fase 3-studier i flere land. I de norske studiene sammenlignes rituksimab med kraftigere legemidler. 

Gro Owren Nygaard ved OUS jobber med studien NOR-MS, som Dagens Medisin tidligere har omtalt.

Nygaard forteller at et spørsmål som ofte dukker opp i klinikken er om rituksimab er like god som den mest effektive medisinen legene har tilgjengelig. 

Forskerne har derfor valgt å sammenligne medisinen med kladribrin (Mavenclad). Denne medisinen ble innført til bruk mot attakvis MS i 2018. 

– Det er veldig stor forskjell i pris på rituksimab og kladibin, så økonomisk er det også en viktig studie, poengterer Nygaard. 

Totalt skal 264 pasienter rekrutteres til studien – nå gjenstår det kun fem pasienter. Det regner Nygaard at vi gå i boks innen august er omme. Så følges pasientene i to år.

Studien er enkelblindet, som den svenske studien. Det vil si at pasienter og leger vet hvilken behandling pasienten har fått. Studiens formål – primærendepunktet – er nye MS-lesjoner. Denne vurderingen gjøres av to uavhengige radiologer som ikke er kjent med hvilken behandling pasientene har fått. 

Forskerne vet derfor lite om effekten imens studien pågår.

– Det vi vet underveis er at det ikke er noen stor forskjell på innrapporterte bivirkninger og hendelser i gruppene og at begge medikamentene har god effekt og er godt tolerert.

Positive tegn

Ved Haukeland universitetssjukehus pågår OVERLORD-studien som sammenligner riktuksimab med okrelizumab (Ocrevus).

– Dette er MS-medisinen som så langt har vist best effekt i studier, forteller Torkildsen.

Åtti prosent av pasientene som skal inngå i studien, 169 pasienter, er nå inkludert.  Forskerne regner med å ha fylt opp studien innen i løpet av året, og så skal også disse pasientene følges i to år.

Studien i Bergen er blindet, så forskerne vet ikke hvem som har fått hvilken medisin.

– Men vi ser at det går veldig bra med stort sett alle pasientene. Vi har vel hatt to attakker.

Professoren synes det er spennende med all forskningen som nå pågår. Han forteller at det også pågår fase 3-studier i Danmark og Nederland som sammenligner rituksimab med okrelizumab, men med litt andre inklusjonskriterier enn studien i Bergen.

– Etter hvert vil kanskje rituksimab bli den best studerte MS-behandlingen.

Øivind Torkildsen oppgir at han har mottatt foredragshonorar fra alle legemiddelselskapene som jobber med MS-legemidler. Gro Owren Nygaard oppgir ingen interessekonflikter.