Hemmeligholder utredning om fastlegefinansiering

Flere varsellamper lyser for fastlegeordningen. Nylig har både direktøren i Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn ropt varsku om dagens situasjon. Det har også flere statsforvalterembeter gjort. Sist ut er Statsforvalteren i Agder, som mener at pasientsikkerheten er truet som følge av manglende fastleger.

Nye tall fra Helfo viser at anslagsvis 175.000 pasienter mangler fastlege nå og opposisjonen kritiserer regjeringen for å ikke ta grep for å løse krisen.

Gang på gang har helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol gjentatt at det haster for fastlegeordningen. I mai sa hun til Dagens Medisin at hun jobbet med strukturelle og finansielle tiltak. Men statsråden har ikke villet ut med en konkret plan og har i hovedsak sagt at hun vurderer «mer kraftfulle grep» for å sikre bærekraften i ordningen.

En utredning utført av konsulentselskapet Oslo Economics kan gi en pekepinn om helseministerens planer.

Leverte også hemmelig rapport

Oslo Economics gjennomførte nylig – i samarbeid med Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo – en evaluering av handlingsplanen for allmennlegetjenesten.

Det var Solberg-regjeringen som i 2020 la frem handlingsplanen som innebar et løfte om 1,6 milliarder kroner mer til fastlegeordningen over fire år. Noe daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie mente at ville være nok til å snu den negative utviklingen.

En av konklusjonene i evalueringen som ble lagt frem i mai i år, var at endringene i finansieringsordningene foreløpig ikke har vært tilstrekkelige for å understøtte økt rekruttering og stabilitet i allmennlegetjenesten.

Noen dager senere, 23. mai, mottok Helse- og omsorgsdepartementet en annen rapport – ført i pennen av samme konsulentselskap.

Den er ikke offentliggjort og verken Legeforeningen eller KS har vært involvert i, eller kjenner innholdet, i den.

Nysgjerrig legeleder

På spørsmål fra Dagens Medisin om utredningen henviser partner Erik Magnus Sæther i Oslo Economics videre til Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har avslått Dagens Medisins forespørsel om innsyn i rapporten.

Etter først å kun ha henvist til at saken er «unntatt offentligheten», begrunner direktoratet avslaget med en henvisning til offentlighetslovens paragraf 22 som gjelder «statlige budsjettsaker».

 «Dokumentet som er utarbeidet av Oslo Economics inneholder opplysninger om foreløpige budsjettrammer og vurderinger som fortsatt er under vurdering i Helse- og omsorgsdepartementet».

– Den er jeg også nysgjerrig på, svarer leder Nils Kristian Klev i Allmennlegeforeningen når Dagens Medisin tar kontakt for første gang om saken.

– Hva tenker du om at dere ikke ble gjort kjent med oppdraget?

– Vi liker å ha åpenhet og at trepartssamarbeidet (samarbeid mellom Legeforeningen, KS og staten. red. anm.) brukes aktivt. Men det er jo nyttig med gode faktagrunnlag. 

Pris og legebehov

Etter gjentatte forespørsler om innsyn i bestillingen av utredningen, har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Dagens Medisin innsyn i et brev.

Departementene legger føringer for underliggende etater gjennom årlige tildelingsbrev.

Den 7. mars fikk Helsedirektoratet flere tilleggsoppdrag. Departementet har ikke opplyst hvilket oppdrag Oslo Economics har blitt bedt om å bistå i utredningen av.

Etter det Dagens Medisin erfarer gjelder det et oppdrag om rekruttering og arbeidsbelastning i allmennlegetjenesten.

I oppdraget bes Helsedirektoratet om å «utrede konsekvenser av at en større andel av nye fastleger kommer inn i ordningen gjennom fast ansettelse».

Spesifikt bes det om å utrede behovet for legeårsverk og kostnader ved to tenkte situasjoner:

• Alle leger, inkludert spesialister i allmennmedisin, er fast ansatte.
• Alle LIS3 og ALIS er fast ansatte.

LIS står for «lege i spesialisering» og forkortelsen «LIS3» benyttes om leger som er inne i den siste delen av spesialistutdanningen. ALIS står for «allmennlege i spesialisering».

I vurderingen skal blant annet arbeidstid på legevakt inkluderes og i beregningen av kostnader skal det legges til grunn at avlønningen er omtrent som for sykehusleger, fremgår det i oppdraget.

Direktoratet blir også bedt om å vurdere redusert listelengde og eventuelle mulige strakstiltak for å avhjelpe kapasitetsutfordringer på kort sikt (se hele oppdragsbeskrivelsen i bunnen av saken).

Viser til unges ønsker

I beskrivelsen av oppdraget viser Helse- og omsorgsdepartementet til dette punktet i Hurdalsplattformen:

«Regjeringen vil sikre en god legevakttjeneste i hele landet, og utrede løsninger som hensyntar fastlegenes arbeidsbelastning både på kontoret og på legevakt.»

Det vises også til at andelen fast ansatte fastleger har økt de siste årene og «unge legers ønsker».

 Da Dagens Medisin intervjuet Ingvild Kjerkol i mai sa statsråden at følgende:

«Vi vet mer nå om hva de unge legene prioriterer og ønsker seg av rammebetingelser og da må vi ivareta det».

(Artikkelen fortsetter under bildet)

TOPPRIORITET: Da Arbeiderpartiet mottok de første målingene på valgdagen i fjor uttalte Ingvild Kjerkol at hennes første oppgave var å redde fastlegeordningen. Foto: Guro Kulset Merakerås

På et konkret spørsmål om det betyr mer bruk av fastlønn, svarte statsråden:

– Jeg vil komme tilbake når vi har mer konkrete tiltak og det må vi diskutere med KS og Legeforeningen.

I oppdraget til Helsedirektoratet som ble sendt i mars står dette om de unges ønsker:

«Evalueringen viser at flertallet av de unge legene ønsker seg fast ansettelse ved oppstart i allmennmedisin».

I evalueringen som ble gjennomført i samarbeid mellom Oslo Economics og UiO og offentliggjort i mai ble det gjennomført spørreundersøkelser blant medisinstudenter og LIS1. LIS1 er leger som har startet på den første delen av spesialiseringsløpet.

De fleste ønsker å være kommunalt ansatt med fast lønn og bonus dersom de skal jobbe som fastlege, fremgår det i evalueringen.

«Om lag halvparten ønsker seg dette som nyutdannet og om lag en tredjedel ønsker seg dette som ferdig spesialist. Samtidig oppgir 67 prosent at det å få foretrukken driftsform er viktig for om de ønsker å bli fastlege».

Departementet ga også Helsedirektoratet flere oppdrag, blant annet knyttet til listelengde.

Ba om informasjon, fikk ikke vite om oppdrag

Legeforeningen ba tidligere i år om innsyn i oppdrag Helse- og omsorgsdepartementet hadde gitt Helsedirektoratet om finansiering av fastlegeordningen.

– Vi opplevde at det stadig ble gitt oppdrag til Helsedirektoratet om fastlegeordningen uten at vi i trepartssamarbeidet ble informert, derfor ønsket vi en oversikt over oppdragene, sier Klev.

– Jeg opplever at samarbeidet er bedre nå.

Dagens Medisin har fått innsyn i Legeforeningens henvendelse og svaret fra Helsedirektoratet.

Svaret er undertegnet 15. mars, over en uke etter at Helsedirektoratet fikk i oppdrag å vurdere blant annet hvor mye det vil koste å sette fastlegene på fastlønn. Her vises det til ulike andre oppdrag, men ikke til vurderingen av kostnader knyttet til fastlønn.

Klev sier til Dagens Medisin at han ikke har noen kommentar til dette.

«Fortrolige drøftinger»

Til tross for at den ble overlevert til Helse- og omsorgsdepartementet i mai, har altså ikke Helsedirektoratet ønsket å gi innsyn i verken hele, eller deler av, rapporten.

I begrunnelsen skriver direktoratet at det «vurderer at innsyn i utredningen vil kunne motvirke fagorganenes mulighet til å verne interne avgjørelsesprosesser, og at drøftinger av alle sider i en sak kan foregå i fortrolighet, for slik å sikre gode vurderinger».

Dagens Medisin har stilt Helsedirektoratet en rekke spørsmål om utredningen, i tillegg til å klage på innsynsavslaget.

Direktoratet har svart med å henvise alle spørsmål til Helse- og omsorgsdepartementet, som behandler klagen.

Helse- og omsorgsdepartementet svarer følgende i en e-post:

«Den aktuelle klagen ligger til behandling i Helse- og omsorgsdepartementet, og vil bli behandlet i løpet av den nærmeste tiden. Vi må avvente utfallet av behandlingen av denne før vi svarer på spørsmålene dine.»

– Ganske uvanlig

Menon Economics gjennomfører også oppdrag på vegne av direktorater og departementer.

– I prinsippet bør eksterne utredninger være offentlige, sier partner Erland Skogli til Dagens Medisin.

– Så vidt meg bekjent er det ganske uvanlig å få konfidensiell informasjon som ekstern konsulent, spesielt når det gjelder statsbudsjettet.

– Hvorfor er det mer spesielt med statsbudsjettsaker?

– Hvis man skal forberede en budsjettsak, så er det viktig at de folkevalgte ikke føler at de får opplysninger senere enn andre.

Skogli mener likevel at det er usannsynlig at Oslo Economics har fått informasjon som er sensitiv.

– Sannsynligvis er det sånn at analysen deres blir diskutert og bearbeidet av direktoratet og departementet. Det er da det blir sensitiv informasjon. Men når det først er foretatt slike vurderinger, så er det viktig at informasjonen ikke blir sendt tilbake til den eksterne konsulenten. Sånn er det ofte for oss. Vi leverer utredninger, uten å vite nøyaktig hvordan oppdragsgiver vil konkludere og hva de vil anbefale videre.

– I dette tilfellet er det spesifikt utredningen gjennomført av Oslo Economics som unntas offentlighet?

– Ja, og som hovedregel bør det være åpenhet om slike analyser. Her gjelder utredningsprinsippene i staten.

Skogli viser som eksempel til at både Oslo Economics og Menon Economics utarbeidet rapporter for Koronakommisjonen.

– Disse rapportene ble publisert sammen med Koronakommisjonens egen rapport og vurdering.

– Kan du se noen grunn til at direktoratet ikke skal gi innsyn?

– Fastlegeordningens videre skjebne er av stor interesse. De frykter kanskje at man får for mange hint om hvilke vurderinger Helsedirektoratet vil gjøre videre. Men en ekstern rapport skal jo i seg selv aldri være et svar. Direktoratet skal gjøre en egen vurdering av eksterne utredningsgrunnlag.

Forventer å få informasjon etter sommerferien

Nils Kristian Klev i Allmennlegeforeningen tar innsynsavslaget som et tegn på det «jobbes med saken».

– Så forventer jeg at dette blir et tema i møtene i trepartssamarbeidet fremover.

Klev i Legeforeningen tror foreningen vil få informasjon om rapporten etter hvert:

– Oslo Economics er jo ikke enerådende på dette feltet, så jeg vil tro andre også rådføres i en slik prosess. Kanskje mener de at det vil være prematurt å gå ut med rapporten før flere har uttalt seg. Det er lagt opp til et løp med flere møter i trepartssamarbeidet etter ferien for å diskutere nødvendige tiltak i fastlegeordningen. Det vil overraske meg om dette er data som ikke kommer frem der.

(Artikkelen fortsetter under bildet)

DIALOG: Statssekretær Ole Henrik Krat Bjørholt sier til Dagbladet og NRK at departementet har en dialog med KS og Legeforeningen. - I dialogen ser vi også på om vi kan gjøre organisatoriske grep for å forbedre tjenesten. Foto: Vidar Sandnes

– Tror du dette er et signal om at helseministeren har planer om å endre ordningen?

– Det er vanskelig å kommentere det uten å ha sett rapporten, men HOD har vært tydelig på at man skal holde på modellen med næringsdrift, styrke basisfinansieringen, men også legge til rette for en større valgfrihet for de som ønsker fastlønn i starten på karrieren.

– Vil dere be om innsyn i rapporten?

– Nå er det ferietid. Vi får ta det opp over sommeren og vurdere det da, om rapporten ikke blir lagt frem for trepartssamarbeidet.

Heller ikke KS, som representerer kommunene, har blitt involvert i arbeidet. Men det er ikke uvanlig, mener Åse Laila Snåre, avdelingsdirektør for helse og velferd.

– Det er høyst normalt at departementet bruker direktorater og konsulentselskaper til å utrede ulike spørsmål. Det er også høyst normalt at slike rapporter ikke offentliggjøres før regjeringen har tatt stilling til hvordan innholdet skal følges opp, og spesielt gjelder dette for spørsmål som berører budsjett.

– Tar krisen på største alvor

Helse- og omsorgsdepartementet har ikke ønsket å kommentere denne saken, men statssekretær Ole Henrik Krat Bjørkholt har kommentert fastlegekrisen i andre aviser denne uken.

I NRK på mandag betegnet han fastlegeordningen som «den enkeltsaken med høyest prioritering hos regjeringen». Tirsdag sa han til Dagbladet at regjeringen tar fastlegekrisen på «aller største alvor».

Verken overfor rikskringkasteren eller Dagbladet ønsket statssekretæren å utdype hvilke planer regjeringen har for statsbudsjettet.

I Dagbladet viser han imidlertid til den såkalte ALIS-ordningen.

– ALIS-ordningen har vært en stor suksess, og rekruttering i praksis har fungert ganske bra. Dette skal vi videreutvikle. Ellers jobber vi med ganske kraftfulle og strukturelle grep, men vi kan ikke røpe mer per nå, ser Bjørkholt.

Til tross for at verken Legeforeningen eller KS har kjent til oppdraget eller rapporten som Dagens Medisin i dag omtaler, gjentar Bjørkholt i både intervjuet med NRK og Dagbladet denne uken – som hans sjef har gjort før ham – at regjeringen er i tett dialog med Legeforeningen og KS.

– I dialogen ser vi også på om vi kan gjøre organisatoriske grep for å forbedre tjenesten, og om vi kan jobbe på andre måter for at flere pasienter får behandling.

TTB2022-4 Oppdrag knyttet til rekruttering og arbeidsbelastning i allmennlegetjenesten.

Deloppdrag 1: Fast ansettelse i kommunehelsetjenesten

Det vises til følgende plattformpunkt i regjeringsplattformen:

Regjeringen vil sikre en god legevakttjeneste i hele landet, og utrede løsninger som hensyn-tar fastlegenes arbeidsbelastning både på kontoret og på legevakt.

Andelen fast ansatte fastleger har økt de senere årene. Evalueringen viser at flertallet av de unge legene ønsker seg fast ansettelse ved oppstart i allmennmedisin. Ved fast ansettelse vil arbeidstiden være regulert i motsetning til ved næringsdrift.

Helse- og omsorgsdepartementet ber Helsedirektoratet utrede konsekvenser av at en større andel av nye fastleger kommer inn i ordningen gjennom fast ansettelse.

Behovet for legeårsverk skal vurderes ut fra følgende situasjoner:

1. der alle LIS 3/ALIS er fast ansatte.
2. der alle leger, inkl. spesialister i allmennmedisin, er fast ansatte.

Inn i arbeidstiden må en regne arbeidstid som fastlege, arbeidstid i legevakt og arbeidstid for å løse andre allmennlegeoppgaver, jf. også plattformpunktet gjengitt over.

I tillegg til å vurdere hva det samlede årsverksbehovet ville være, bes Helsedirektoratet vurdere kostnadene ved en slik løsning. For å beregne kostnadene skal det legges til grunn at avlønningen er omtrent som for sykehusleger (LIS3 som sykehus-LIS3 og spesialister i allmennmedisin som overleger).

Deloppdrag 2: Redusert listelengde

Det vises til følgende plattformpunkt i regjeringsplattformen:

Regjeringen vil styrke fastlegeordningen slik at rekruttering og stabil legedekning sikres i hele landet, blant annet gjennom å etablere nye rekrutteringshjemler, korte ned listelengden til fastlegene og øke basistilskuddet per innbygger.

Helsedirektoratet bes vurdere

- hva som skal til for at fastlegene reduserer sin listelengde til et nivå som gir håndterbar arbeidsbelastning.

- hva som vil være effekten på rekrutteringen av leger av at gjennomsnittlig listelengde går ned nasjonalt. Effekten vurderes for kommuner med ulike størrelser og sentraliteter. Helsedirektoratet bes herunder vurdere hvorvidt kortere gjennomsnittlig listelengde vil påvirke antall innbyggere uten fast lege som følge av rekrutteringsproblemer til nye lister.

- effekten av kortere gjennomsnittlig listelengde nasjonalt, når det gjelder arbeids-belastningen for leger i kommuner der legene ikke har lange lister, men samlet stor arbeidsbelastning fra alle allmennlegeoppgaver.

Deloppdrag 3: Strakstiltak i fastlegeordningen

Helsedirektoratet bes vurdere tiltak som kan avhjelpe kapasitetsutfordringene i fastlegeordningen på kort sikt.

Deloppdrag 4: Prognoser for utviklingen framover

Det er for tiden store rekrutteringsutfordringer i fastlegeordningen. Helse- og omsorgsdepartementet ber Helsedirektoratet vurdere om det er mulig å gi en prognose for utviklingen framover gitt dagens tiltaksnivå. Hvordan anslår Helsedirektoratet at forholdene utvikler seg på 1-2 års sikt og over noe lengre tid med dagens tiltaksnivå.

Helsedirektoratet bes også vurdere muligheten for å innarbeide denne typen prognoser i årsrapporten for allmennlegetjenesten med første leveranse i mai 2022.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet