Brystkreft: – Flere bør behandles før operasjon

Kreftregisteret har lenge hatt gode data om kirurgi og strålebehandling, men manglet gode data om legemiddelbehandling av kreftpasienter. For tre år siden startet arbeidet med å lage en nasjonal oversikt over bruken av kreftlegemidler gjennom samarbeidsprosjektet Inspire.

Prosjektet har blant annet som mål å unngå feilbehandling og overforbruk, og bidra til at kreftpasienter får riktig behandling. Bransjeforeningen for legemiddelselskaper, LMI, har tidligere omtalt samarbeidet mellom legemiddelselskaper, Kreftforeningen og Kreftregisteret som historisk.

En fersk rapport gir en oversikt over legemiddelbehandling av brystkreft. Rapporten tar utgangspunkt i kvinner som er diagnostisert med brystkreft i 2019 og 2020, og pasientene er fulgt opp til og med desember 2021. Data er samlet inn fra alle helseforetakene i tre helseregioner: Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Midt-Norge. Data fra Helse Nord er ikke innhentet i påvente av innføring av et nytt system.

Les mer: Tror søkelys vil minke forskjeller

En milepæl
– Dette er en første milepæl, sier leder Bjørn Naume i Norsk brystkreftgruppe (NBCG). Han er til daglig overlege og professor ved Avdeling for kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus (OUS). Han har også deltatt i analyserådet som er tilknyttet Inspire.

– Tidligere har vi vært avhengige av manuell skjemabasert innmelding. Noen har drevet god innrapportering, andre har ikke hatt ressurser til dette eller prioritert det høyt nok. Denne rapporten viser at datainnsamling via sykehussystemene kan gi oss et ganske komplett bilde av behandlingen brystkreftpasientene får.

Naume er likevel tydelig på at rapporten er et steg på veien.

– Det viktige blir å få sett på utviklingen over tid slik at vi både ser hva slags behandling som blir gitt, og hvordan det går med pasientene, både hvordan vi ivaretar pasientene som får kurativ behandling og pasientene som har fått spredning. Vi kan også få gode data om effekten av nye medikamenter i rutinepraksis, såkalte «real world data».

800 fikk «forhåndsbehandling»
Pasienter med brystkreft kan få legemiddelbehandling før operasjon; neoadjuvant behandling, for å skrumpe inn svulsten og med mål om å redusere risikoen for tilbakefall.

Totalt 5793 brystkreftpasienter ble operert i 2019–2020, ifølge den ferske rapporten. Av disse er det registrert at 821 pasienter fikk medikamentell behandling inntil åtte måneder før operasjon.

Rundt én av tre i gruppene med påvist spesielt aggressiv brystkreft – HER2-positiv og trippel negativ brystkreft – er registrert å ha mottatt neodjuvant behandling.

– Dette er noe færre enn ønskelig, mener Naume.

– Flere bør nok behandles før operasjon. Ut ifra den totale andelen av trippel negative og HER2-positive som er i stadium 2 eller 3, anslår jeg at cirka 40 prosent av pasientene kan være kandidater for neoadjuvant behandling, sier legen, som samtidig tar forbehold om at en andel av pasientene kan ha andre kompliserende sykdommer, eller høy alder, og derfor ikke får neoadjuvant behandling.

Men Naume er ikke så overrasket over at tallene ikke er høyere. Han forklarer at det tidligere først og fremst ble anbefalt å gi denne typen behandling mot lokalavanserte svulster. Det vil si svulster med en diameter på over fem centimeter, eller som har vokst inn i omkringliggende vev.

– Det har skjedd et gradvis skifte de siste årene. I 2018/2019 endret vi handlingsprogrammet som følge av endrede anbefalinger internasjonalt, og «åpnet opp» for å gi slik behandling også mot mindre svulster på ned til to centimeter i diameter. I mai 2020 ble ordlyden i handlingsprogrammet forsterket ved å anføre at neoadjuvant behandling «bør vurderes». Samtidig ble pasientgruppen som var aktuell for slik behandling, utvidet til også å inkludere svulster på mindre enn to centimeter, dersom pasienten har spredning til armhulen.

Størst andel i vest
Kartleggingen viser også forskjeller mellom de ulike helseregionene. I faktiske tall er det mer enn dobbelt så mange opererte og pasienter som har fått neoadjuvant behandling i Helse Sør-Øst enn i Helse Vest, og enda færre i Helse Midt-Norge. Men prosentandelen av de opererte som fikk behandling før kirurgi, er høyest i vest med 19,7 prosent.

Avdelingsdirektør Hans Petter Eikesdal ved Kreftavdelingen ved Haukeland universitetssjukehus er fornøyd med at Helse Vest topper listen.

– Det har vært et mål for vårt fagmiljø i Bergen, og ved resten av sykehusene i regionen at en større andel av pasientene med stadium II- og stadium III-sykdom, skal få neoadjuvant behandling.

Driller legene
Eikesdal beskriver fordelene med metoden på denne måten:

– Hvis vi gir behandling etter at svulsten er operert ut, skyter vi i større grad i blinde. Da gir vi behandling for å drepe en enslig kreftcelle som kanskje befinner seg et eller annet sted i kroppen, men vi ser ikke om behandlingen virker hos den enkelte. Når vi gir behandling før operasjon, kan vi se i «real time» om behandlingen virker, og ta bort behandling som er uvirksom.

En mulig forklaring på forskjellene, som trekkes frem i rapporten, er at Helse Vest har hatt pågående studier som kan ha ført til at andelen pasienter med neoadjuvant behandling ble høyere i denne regionen. Eikesdal har selv ledet studier på feltet.

– Vi har kjørt studier på dette feltet i flere tiår for å lære mer om hva det er som gjør at svulsten responderer eller ikke.

Eikesdal er tydelig på at det er mer ressurskrevende – og krever mer kompetanse – å jobbe på denne måten enn å gi standard adjuvant behandling, det vil si behandling etter operasjon.

– Alle våre leger er drillet i å jobbe på denne måten, og vi har et godt samarbeid med kirurgene som henviser pasienter til oss og Brystkreftdiagnostisk senter som utfører blant annet MR. Kirurgene hos oss ser også at neoadjuvant behandling for mange pasienter reduserer det kirurgiske inngrepet i armhulen, med den positive bieffekten at man unngår lymfødem.

Trenger kapasitet
Det kan være grunn til å være varsom med å tolke tallene i rapporten. Kreftregisteret har ikke tatt tester for å undersøke om forskjellene mellom regionene er signifikante. I rapporten heter det at «rapportens formål ikke er å sammenligne helseregioner.» Det vises til at pasientgrunnlaget er lite i noen analyser.

– Statistikken som presenteres i denne rapporten, er basert på enkle opptellinger eller fremstillinger av gjennomsnitt, median og andeler. For å sikre at tilfeldig variasjon ikke påvirker resultatene i for stor grad, er det som hovedregel satt krav til minst ti pasienter for å presentere resultater for en analyseenhet, opplyser spesialrådgiver Lena Holmström i Kreftregisteret.

– Hensikten med rapporten er å illustrere medikamentell brystkreftbehandling, med de dataene vi nå har tilgjengelige. Dette er første gangen slike resultater vises på norske pasienter, og vi må ta en del forbehold både når det gjelder dataene og analysene.

Leder Bjørn Naume i Norsk brystkreftgruppe tror det stemmer at det er variasjon mellom helseregionene, slik rapporten viser. Han trekker frem at dette er en trend som også finnes i annen innrapportering.

– Men det kan være litt vanskelig å si akkurat hvor stor den forskjellen er.

Ulikt tempo
Naume mener det har vært en utvikling i retning av økende bruk av neoadjuvant behandling de siste årene.

– Men tempoet kan nok være ulikt fra sykehus til sykehus.

– Går utviklingen for sakte?

– Det er et vanskelig spørsmål, som må ses i sammenheng med styrken i anbefalingen om bruk av neoadjuvant behandling i denne perioden. Jeg vil nok tro at dette kan henge sammen med at vi ikke har gått ut med en entydig «skal»-anbefaling.

– Hvorfor har dere ikke gått ut med en mer entydig anbefaling fra start?

– En av grunnene er at det var behov for å bygge opp kapasitet og høy kompetanse. Neoadjuvant behandling er mer ressurskrevende. Legene må kunne følge opp pasientene tett under behandlingen og overvåke effekten på svulsten. Hvis svulsten er så liten at du ikke kan kjenne den tydelig gjennom huden, kan du ikke vite om den har respondert uten god tilgang til bildediagnostikk, sier Naume.

– Behandlingsvalg er også påvirket av hva slags medikamenter som er innført i den offentlige helsetjenesten og kan brukes i en gitt setting.

En beslutning om innføring av en antistoff-behandling som ble fattet høsten 2020, kan ha påvirket legene til å gi flere neoadjuvant behandling, tror legen. Han peker også på at mer kunnskap gjør en sikrere.

–  Det har vært en tradisjon for å styrke anbefalinger etter hvert som det foreligger mer dokumentasjon.

Ikke komplette tall
Det kan også være grunn til å tro at ikke alle data fra sykehusene er fanget opp i rapporten. Blant annet oppgis det at svulsttypen er ukjent i 24 prosent av tilfellene hvor neoadjuvant behandling er gitt.

Naume sier at det er kjent at det i noen tilfeller ikke er nok vev i svulsten til at den lar seg klassifisere, men han tror ikke at det stemmer at svulsttypen er ukjent i en så stor andel av tilfellene. Eikesdal tror at det reelle tallet er «tilnærmet null».

Begge kreftlegene viser til at det er gjennomført noen utvalgte kontroller av datauttrekk og andre data for enkelt sykehus.

– Det er betryggende at man har funnet godt samsvar, men vi skal nok være litt forsiktige med å tolke tallene. Vi bør nok være litt tålmodige og se på resultatene og utviklingen over tid, sier Naume.

Mangler blåresept-tall
– Kontrollene som er gjennomført, viser rundt 90 prosent samsvar. Det vil jo si at det er rundt ti prosent feil. Det er også en stor mangel at en ikke har data fra blåreseptordningen. Det gjør at man kan si lite om neoadjuvant behandling av pasientene som har hormonreseptor-positiv sykdom, sier Eikesdal.

Begge onkologene er imidlertid enige om at det er en stor fordel at det nå er samlet inn data om legemiddelbruk innen brystkreftfeltet.

– Rapporten tyder på at pasientene, i det store og det hele, får den medikamentelle kreft-behandlingen som anbefales i nasjonalt handlingsprogram. Det er utrolig bra at Inspire-prosjektet gir oss en mye bedre oversikt enn tidligere på dette området.

Hele rapporten kan du lese her.