Behandlingen er avgjørende for covid-pasienter i sykehjem

Kronikk: Astrid Musland, frittstående sosiolog, Tromsø

MED MYNDIGHETENES opphevelse av smitteverntiltakene har det utviklet seg et veldig stort alvor ved mange sykehjem: Hele 1790 eldre var rapportert som covid-19-syke i kommunale institusjoner i uke 9. I uke 1 var tallet 108.

I de siste ukene har det også vært svært mange covid-19-relaterte dødsfall – høyere enn noen gang før i pandemien: 115 i uke åtte, 152 i uke ni og 156 i uke ti. Trolig har de fleste av disse dødsfallene skjedd i sykehjem: Så langt i pandemien har hele 53 prosent av de covid-19 relaterte dødsfallene i Norge skjedd i kommunale institusjoner.

Covid-19-dødsfall i kommunale institusjoner oppfatter jeg som et tydelig uttrykk for at disse pasientene ikke har blitt forsynt med den beste helsehjelpen, inkludert sykehusinnleggelse og god oppfølging der. Jeg mener disse pasientene har blitt sviktet på en grunnleggende måte: De har ikke blitt forsynt med samme gode helsehjelp som andre covid-19 syke har fått.

«SPESIALBEHANDLING». Helsedirektoratet har oppmuntret til en form for spesialbehandling. I sin koronaveileder, i et underkapittel om sykehjem, skriver direktoratet blant annet: «Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling».

Utsagnene er moralsk rystende ved å peke ut de mest forsvarsløse blant oss – spesielt dem som har kognitiv svekkelse til «spesialbehandling» i negativ forstand. Vi vet jo at mange sykehjemspasienter har økt risiko for et alvorlig forløp hvis de smittes av SARS-CoV-2-viruset, og forstår derfor hvor viktig det er at de nøye følges opp og raskt får tilgang på sykehusets ressurser, kompetanse og teknologi ved behov.

Tidligere sykehjemslege Alf Kristoffersen sa det slik i Tidsskriftet i 2020: «Når diagnosen covid-19 er stilt, er overvåking viktig. Sykdommen kan forverre seg i løpet av timer (…). Sykdomsforløpet må derfor følges tett klinisk og med laboratorieprøver, inklusive blodgasser og bildediagnostikk».

Han var tydelig på at sykehjemmene ikke har de ressursene som kreves.

«SKRØPELIGE BEBOERE». Sykehjemsmedisin-miljøet har oppfatninger som ligner på Helsedirektoratets. Én av miljøets representanter, Bård Reiakvam Kittang, skrev følgende i et debattinnlegg i Tidsskriftet: «Majoriteten i sykehjemspopulasjonen er skrøpelige langtidsbeboere, og vil som hovedregel ha liten nytte av overflytting til sykehus, med mindre god lindring ikke lar seg gjennomføre i sykehjemmet».

Hva som skjer når slike holdninger og oppfatninger får feste hos leger med ansvar for covid-19-syke sykehjemsbeboere, fikk vi et eksempel på i Bergen, tidlig i pandemien: Ved et smitteutbrudd ved tre sykehjem ble 40 beboere – med gjennomsnittlig alder på 86,2 år – smittet. 21 av dem – 52,5 prosent – døde. 18 av de 21 utviklet respirasjonssvikt, og kun tre av de 40 ble lagt inn i sykehus.

Artikkelen illustrerer også hvor farlig såkalte «behandlingsavklaringer» er; at man på forhånd forsøker å avklare behandlingsnivå: «For 30 av beboerne var det anført i journalens beslutningsskjema at innleggelse ikke var aktuelt med mindre adekvat lindring ikke lot seg gjennomføre i sykehjem. For de resterende ti beboerne var behandlingsnivå avklart per telefon med sykehjemslege».

Vi får slik også et inntrykk av at deres leger i liten grad har vært til stede.

GOD HELSEHJELP. Den store lidelsen og høye dødeligheten kan kontrasteres med hvordan det går med SARS-CoV-2-smittede sykehjemsbeboere når de møtes med god helsehjelp, inkludert legges inn på sykehus ved behov og får god oppfølging der. Da er det få som dør. Dette var også tilfellet tidlig i pandemien, i samme periode som utbruddet ved de tre sykehjemmene i Bergen.

Ett eksempel er fra et veteransykehjem, «long-term care skilled nursing facility», i USA. Da de første to beboerne utviklet symptomer og testet positivt for SARS-CoV-2-smitte, ble alle 99 beboere med medianalder på 75 år testet. Ytterligere 15 beboere testet positivt, hvorav 14 var uten symptomer på testtidspunktet. Alle de smittede ble raskt lagt inn på sykehus for klinisk oppfølging og isolering.

En av de tre avdelingene ved sykehjemmet ble etter hvert omgjort til en «COVID-19 recovery unit» for pasientene som ikke lenger hadde behov for å være på sykehuset, men som fortsatt testet positivt. De to siste som testet positivt i den ukentlige universelle testingen, ble overført til denne avdelingen. Av de til sammen 19 smittede var det én som døde; 5,2 prosent.

STORE FORSKJELLER. Andre eksempler kan hentes fra en artikkel som dokumenterer store forskjeller i smitte og dødsfall mellom de sykehjem – «long term care facility» – som startet massetesting da symptomatisk pasient dukket opp, sammenholdt med de sykehjemmene som var i forkant og startet massetesting før eventuell symptomatisk pasient.

I førstnevnte gruppe – «responsgruppa» med 1705 beboere ved 15 sykehjem – ble hele 723 (42.4 prosent) beboere smittet; hvorav 245 også etter første massetesting. I den andre gruppa –«preventiv gruppe» med 1163 beboere ved 13 sykehjem –ble 17 (1.5 %) beboere smittet.

Andelen av de smittede som døde, varierte til dels betydelig mellom de ulike sykehjemmene. Lavest andel av døde var ved et sykehjem der 45 ble smittet, fem ble innlagt i sykehus og én døde (2.2 prosent). Ved et annet sykehjem ble 20 smittet, tre innlagt på sykehus og én døde (5.0 prosent). Ved et tredje sykehjem ble 117 smittet, 20 innlagt på sykehus og 10 døde (8.5 prosent). Samlet sett ble 149 (20.1 prosent) av 740 smittede beboere lagt inn på sykehus og 112 døde (15.1 prosent). Også dette var tidlig i pandemien.

KLINISK OPPFØLGING. Jeg vil også nevne hvordan man valgte å håndtere et stort smitteutbrudd ved fire sykehjem i Spania, som omfattet 272 av 457 beboere med en gjennomsnittlig alder på 86 år. Som del av et særskilt «On-Site-Medicalization Program» ble disse sykehjemmene tilført ekstra ressurser fra sykehus: Sykehusleger og sykepleiere sørget for tett klinisk oppfølging 24 timer i døgnet hele uken og med tilgang på diverse sykehusteknologi og medikamentell behandling; men – ikke alle beboerne fikk aktiv behandling, inkludert sykehusinnleggelse hvis det likevel skulle bli behov for dette.

En del av opplegget i dette programmet var på forhånd å forsøke å skille mellom pasienter som var aktuelle for aktiv standardbehandling, og dem som skulle få en palliativ tilnærming. Blant de 83 pasientene som ble skilt ut til en palliativ tilnærming, var det færre som fikk den aktive behandlingen som de andre fikk, ingen ble innlagt på sykehus og 37 av dem døde (45 prosent). Av de øvrige 189 beboere som fikk aktiv standardbehandling, ble 64 lagt inn på sykehus (hvorav 43 før programmet startet), og 24 døde (13 prosent).

AVGØRENDE BEHANDLINGSVALG. Studier viser altså at den oppfølgingen og behandlingen som sykehjemspasientene får når de smittes av SARS-coV-2-viruet, er avgjørende for hvorvidt de overlever covid-19 eller ikke. Forsynes de med god helsehjelp, inkludert sykehusinnleggelse ved behov og god oppfølging der, overlever de fleste. Og tilsvarende, møtes de med den palliative tilnærming som blant andre Helsedirektoratet og sykehjemsmedisin-miljøet anbefaler at mange sykehjemsbeboere skal møtes med, er det veldig mange som dør. I tillegg utsettes de for den store ekstra lidelsen det er å dø av covid-19 på et kommunalt sykehjem.

Akkurat nå er det svært mange SARS-coV-2 smittede og covid-19 syke i sykehjem og i andre kommunale institusjoner. De trenger leger – og annet helsepersonell – som klarer å holde fast i sin kjerneforpliktelse: Å stå på livets side og sørge for at deres pasienter forsynes med den beste helsehjelp, inkludert sykehusinnleggelse ved behov og god oppfølging der. I den beste helsehjelpen inngår også effektiv medikamentell behandling, som Paxlovid.

På en måte kan en si at det handler om å klare å skille mellom hva som er rett og hva som er galt – og om å ha styrke til å handle rett.

Ingen oppgitte interessekonflikter