Nullvisjon for pasientskader – en retorisk skivebom?

Kronikk: Sina Furnes Øyri, postdoktor ved SHARE – Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, Universitetet i Stavanger (UiS)
Siv Hilde Berg, postdoktor ved SHARE – Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved UiS

NORSKE MYNDIGHETER har ved flere anledninger proklamert nullvisjon som konsept i helsetjenesten: Nullvisjon for korridorpasienter, nullvisjon for selvmord, og sist ut en nullvisjon for pasientskader. 

Vi mener at en nullvisjon for pasientskader kan virke oppbyggende på myndighets/styringsnivå, og engasjerende for ledelse og opinion. Samtidig bærer en slik visjon preg av lav troverdighet, og kan fremstå utopisk for klinikere og beslutningstakere.

Helsemyndighetene bør la seg inspirere av Aristoteles sine grunnleggende prinsipper for overtalelse: ethos, logos og patos, oversatt til norsk som troverdighet, fornuft og følelser. Disse begrepene forteller oss hvorfor og hvordan god argumentasjon bør bygges opp for å virke overbevisende.

Se også: Pasientsikkerhet, meldeordninger og nytteverdi

MER ENN EN VERDI. Nullvisjonen for pasientskader har en sterkt følelsesmessig appell. Pasientskadetallet på rundt 13 prosent i året levner ingen tvil om at det er viktig å redusere pasientskader i norske sykehus.

De hyppigste skadetypene er legemiddelrelatert skade, annen kirurgisk komplikasjon, urinveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon. Dette gjør sykehusinnleggelser til mer risikofylt enn både veitrafikk og luftfart.

For å overbevise sitt publikum, bør kommunikasjonen nå ut til mottaker og publikum og vekke engasjement. Her lykkes nullvisjonen. Men, helsemyndighetene kan ende med å komme dårlig ut av sin retorikk dersom de ikke i større grad tar grep om argumenter som styrker troverdigheten og fornuften bak nullvisjonen.

Nullvisjonen er mer enn en verdi. Vi mener at det mangler sentrale argumenter for hvordan nullvisjonen skal brukes som et styringsverktøy i et komplekst høyrisikabelt system.

UPÅREGNELIG RISIKO. En nullvisjon for pasientskader kan fort ende med å bli et unyansert retorisk virkemiddel og politisk «vy», som ikke tar innover seg kompleksiteten i den virkeligheten helsetjenestene lever – og leveres – i.

Ingen behandling er 100 prosent risikofri: Det finnes en påregnelig risiko. 

Upåregnelige skader kan i tillegg oppstå til tross for at helsepersonell har ytt forsvarlig helsehjelp og behandling, og hvor det ikke er mulig å påvise systemiske faktorer som har gitt rom for uforsvarlighet. Denne distinksjonen tar ikke en nullvisjon høyde for.

Se også: Vi trenger en nasjonal oversikt over alvorlige hendelser

VERDIVALG OG RISIKOAKSEPT. Å eliminere all tenkelig risiko i helsetjenesten er en umulig oppgave, og er heller ikke alltid formålstjenlig i et individ- eller samfunnsperspektiv. En illustrasjon av dette er innføringen av nullvisjon for selvmord.

Studier viser at sikkerhet for en selvmordstruet pasient utgjøres av noe mer enn fysiske barrierer for å forhindre at pasienten tar sitt eget liv. Ofte må forhøyet selvmordsrisiko aksepteres på kort sikt ved permisjon og fri utgang slik at pasienten myndiggjøres og oppnår bedring på lang sikt. Nullvisjonen som helsepolitisk og samfunnsmessig verdi kommer slik sett på kollisjonskurs med sentrale verdier for individuell frihet og autonomi.

Troverdig argumentasjon om nullvisjonen må derfor anerkjenne at risikostyring handler om verdivalg, og hvor mye risiko vi aksepterer for ulike hendelser.

STYRINGSVERKTØY FOR PRAKSIS. Lokal forankring i sykehjem og sykehus krever noe mer enn generelle topptunge beslutninger. Handlingsplaner og visjoner må aksepteres av dem som skal iverksette dem, være reelle styringsverktøy for praksis og ha en viss grad av sunn fornuft i seg.

En nullvisjon kan tenkes å gi økt oppmerksomhet til målsettingen om å redusere antallet pasientskader, uten å gi merverdi til det konkrete arbeidet som gjøres lokalt i sykehjem og sykehus landet over. Generelt er det en utfordring å kvantifisere data for å måle effekt i helsetjenesten. Mål som oppleves som meningsløse, kan medføre svekket motivasjon til å iverksette risikoreduserende tiltak. Helsepersonell erfarer at pasientsikkerhet også skapes gjennom individrettede tilpassinger som ikke lett lar seg standardisere eller måle.

Argumenter som appellerer til fornuften, anerkjenner at det ikke bare er standardisering, men også autonomi i beslutningsprosesser og handlingsrettet skjønnsutøvelse som er fundamentale styringsverdier i helsetjenestene.

ÅPENHETSKULTUR! Det er også viktig å sikre en arbeidskultur som tilrettelegger for åpenhet omkring egne og andres feil, samt å jobbe for å skape systemer som gjenkjenner og håndterer systemsvikt. Systemer som legger opp til et ensidig søkelys på svikt, og straff av enkeltmennesker, kan ha negative konsekvenser for læringsmotivasjon og læringsevne. I tillegg kan en slik ensidighet ha en rekke utilsiktede konsekvenser for kvalitet og sikkerhet. Argumentasjonen for nullvisjon bør omfavne systemer som både lærer av feil og det som går bra.

Det hviler et paradoks i å innføre en nullvisjon for et samfunnsområde som har iboende risiko. For å argumentere troverdig om nullvisjonen, bør det differensieres mellom nullvisjon for upåregnelige skader og påregnelige komplikasjoner som er påført pasienter av helsetjenesten.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 20/21-utgaven