Vi trenger en nasjonal oversikt over alvorlige hendelser

Innlegg: Rannei Hosar, leder av Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
Ellen Deilkås, styremedlem i Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
Olav Røise, tidligere leder i Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
Eirik Søfteland, medlem av Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

MELDEORDNINGEN FOR alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten ble opprettet for å øke læring mellom helseinstitusjoner og forebygge uønskede hendelser. Likevel ble den avviklet av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i 2018.

Dette mente vi var et skritt tilbake for pasientsikkerheten i norsk helsevesen.

OPPRØRENDE. Opplysningene om at også databasen er slettet, er opprørende.

Feil skyldes sjelden ren menneskelig svikt. Målet med meldeordningen var å samle meldinger slik at antallet ble stort nok til å se risiko på et nasjonalt nivå. Slik kunne man samordne sjeldne, alvorlige hendelser for å avdekke overordnede mønstre som det ikke ville være mulig å se innad i det enkelte helseforetak. I tillegg var ordningen sanksjonsfri for helsepersonell, slik at personell kunne melde uten frykt for personlige konsekvenser.

BEGRUNNELSEN. HOD sin offisielle begrunnelse for avvikling var at effekten av Meldeordningen syntes usikker, at ressursene burde brukes annerledes, og de mente at sykehusene med sitt selvstendige ansvar for uønskede hendelser selv var best egnet til å treffe tiltak.

På dette tidspunktet hadde allerede en faglig vurdering fra Sintef konkludert med at ordningen ga oppmerksomhet om uønskede og potensielt alvorlige hendelser, og bidro til åpenhet, og Arianson-utvalget hadde foreslått å utvide ordningen til å omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten med melderett for pasienter, brukere og pårørende.

UFORLØST POTENSIAL. Dette betyr ikke at ordningen var feilfri, men den hadde et stort uforløst potensial og burde ha blitt videreutviklet – ikke avviklet. Man burde ha utredet hvordan ordningen kunne innrettes for å gi tiltenkt læringseffekt. Saker om alvorlige hendelser bør prioriteres hyppigere på dagsordenen i kommunestyremøter og foretaksmøter, hvor den politiske styringen skjer.

Læringsnotatene fra den nasjonale Meldeordningen for uønskede hendelser kunne for eksempel ha vært fast punkt under slike møter. Da kunne risiko som helsepersonell samvittighetsfullt melder fra om, ha påvirket beslutninger, ikke bare legges i en skuff.

I ET UNDERLIG LYS. Samtidig som Meldeordningen ble avviklet, besluttet man å opprette Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), med daværende helseminister Bent Høie (H) som sterk pådriver. Opprettelsen av Ukom var viktig, men den erstatter ikke Meldeordningens funksjon.

Senere opplysninger om at det trolig var økonomiske heller enn faglige årsaker til at Meldeordningen ble avviklet i denne prosessen, samt at hele databasen ble slettet, setter Høies erklærte kamp for pasientsikkerheten i et underlig lys.

NASJONAL STYRING! En ny politisk ledelse er nå på plass i HOD, og statsråd Ingvild Kjerkol har meldt at hun ønsker en bred gjennomgang av hvorvidt dagens varselordninger bidrar effektivt til å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Behovet for en nasjonal ordning er tydelig. Ett eksempel man kan se til, er Danmark, som har satset på Meldeordningen som en kilde til viktig materiale i pasientsikkerhetsarbeidet.

Som øverste leder for helseforetakene bør HOD sørge for at intensjonen bak Meldeordningen ivaretas ved å gjenopprette Meldeordningen – eller gjennom nye ordninger. Dette vil heve arbeidet med å ivareta pasientsikkerheten og håndtere avvik.

Ingen oppgitte interessekonflikter