Feil fokus i mediedebatten om NORWAIT-studien

NYTTEN AV preoperativ stråling ved endetarmskreft er godt dokumentert.

Da en ny operasjonsteknikk med total fjerning av fettputen omkring endetarmen – TME-teknikken – ble introdusert av Bill Heald i England, var norske kirurger og onkologer blant de første i verden som innførte denne teknikken.

Metoden ble først sterkt kritisert, men er nå akseptert som standard kirurgisk behandling i hele verden. Det er i flere publikasjoner dokumentert at dette initiativet har ført til at lokale tilbakefall er redusert fra 30 til 4.9 prosent i dag, og overlevelsen er bedret.

FEIL FOKUS. Jeg mener at medienes omtale av, og debatten om, den norske NORWAIT-studien har fått feil fokus.

Jeg vil derfor trekke frem noen vesentlige momenter. Observasjon uten operasjon ved komplett regress av primærtumor har i de fleste studier inkludert mest tidlig endetarmskreft som har gitt gode resultater.

Indikasjonen for stråling i Norge ved operabel rektumkreft er lokalt avanserte svulster med innvekst nær utsiden av fettputen rundt endetarmen, den mesorektale fascien, eller ved spredning i det lille bekken utenom fettputen. I NORWAIT-protokollen har man ikke tatt hensyn til to viktige prognostiske faktorer som de siste årene har blitt godt dokumentert som prognostiske faktorer; gjennomvekst av tarmveggen ut i fettputen (ENMD eller EMT) og påvisning av tumorøyer i fettputen (N1c) eller forandringer i venesystemet som tyder på ekstravenøs spredning (EMVI). Disse faktorene er assosiert med fjernspredning og også lokale recidiv.

TAR VARSLERNE. I studentoppgaven som er initiert av de ansvarlige kirurgene ved Haukeland universitetssjukehus, viser det seg at de fleste tilfeller av metastaser og lokale tilbakefall kan forklares av de ovennevnte prognostiske faktorene. Studieledelsen ble derfor varslet om resultatet av gjennomgangen.

Jeg kan forstå frustrasjonen med en studie som må stoppes, men i stedet for å innse at kriteriene for inklusjon i studien burde ha ekskludert pasienter med disse faktorene, har man kommet med påstander om at for mange pasienter er inkludert i Bergen. Etter mitt syn tar man i dette tilfelle varslerne i stedet for budskapet.

At det ikke ble tatt bilde-dokumentasjon hos nesten halvparten av pasientene i Bergen, er et beklagelig avvik fra protokollen, men det viktigste inklusjonskriteriet er den kliniske vurderingen som ble gjort av to erfarne kirurger. Det må imidlertid understrekes at vurderingen om det er rester av tumor kan være vanskelig å bedømme, spesielt etter tilbakegang av store primærsvulster.

TA LÆRDOM! Manglende monitorering er også et felles problem i denne studien. Slik jeg ser det, er det viktigste med gjennomgangen i Bergen at det ble påvist at nye kriterier kan anvendes for bedre å selektere de pasientene som er kandidater for oppfølging uten operasjon. De som har negative prognostiske faktorer, bør også vurderes for videre kjemoterapi, som ledd i en total neoadjuvant strategi før operasjon.

Dessverre er avansert endetarmskreft ofte fortsatt en dødelig sykdom. I stedet for å komme med påstander i mediene om feilbehandling, bør vi lære av erfaringene slik at vi kan gi pasientene et bedre tilpasset tilbud i tråd med prinsippene for presisjonsbehandling.

Ingen oppgitte interessekonflikter