– Ikke alltid like optimistiske når vi skriver ut pasienter

I 2017 trådte endringer i Lov om psykisk helsevern i kraft. Lovendringen innebar blant annet manglende samtykkekompetanse som vilkår for å kunne underlegges tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. I motsetning til intensjonen bak lovendringen, ser man at tvangsbruken øker.  

– Sykere pasienter
Asbjørn Kolseth, sjefpsykolog ved akuttpsykiatrisk avdeling Ullevål, OUS, sier at selve intensjonen om at pasienter som er samtykkekompetente skal kunne bestemme selv, er i seg selv åpenbar og noe de fleste vil være enige i.

Han forteller at ifølge tallene deres for innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling på Ullevål, er det ikke totalt sett flere innleggelser etter lovendringen i 2017.

– Men de som kommer hit er sykere. I motsetning til hva som var intensjonen med lovendringen, så har vi en høyere andel tvangsinnleggelser nå enn tidligere. Men dette er en trend som startet flere år tidligere.

Kolseth beskriver et fundamentalt etisk dilemma, hvor det ikke bare er selvbestemmelsesretten som står på spill - det handler også om retten på helsehjelp og helsevesenets plikt til å hjelpe. 

– Jeg tenker at debatten er litt unyansert. Vi blir stående i spagat - man er opptatt av retten til selvbestemmelse og hører historier om personer som føler seg uriktig utsatt for tvang. På den andre siden kan det være noen som tar livet sitt- eller andres, hvor den andre stemmen kommer opp igjen, hvorfor er det ingen som tar vare på dem - de trenger jo åpenbart hjelp.

Jevn økning de siste årene 
Psykiater Kent Jensen er overlege ved SIFER Nord, kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, og koordinator for Tvangsforskningsnettverket.

– Innføringen av manglende samtykkekompetanse som vilkår skulle gi pasienten sterkere rettssikkerhet og pasientens stemme skulle høres når pasienten var kompetent til å nekte å ta imot helsehjelp, sier han. 

Han påpeker at samtykkekompetanse har eksistert i pasient- og brukerrettighetsloven siden 1999, og var i samme periode hovedregelen for å ta imot frivillig helsehjelp i psykisk helsevern.

– Samtykkekompetanse som grunnlag for å nekte å motta helsehjelp var det nye i 2017. Dette skulle gi høyere terskel for å kunne bruke tvang.

Jensen sier at lovendringen i bunn og grunn ikke har gitt noen klar reduksjon i bruken av tvang. 

– Den mest vesentlige endringen er at varigheten av tvungent psykisk helsevern, tvangsinnleggelser og tvungent vern uten døgnopphold, har blitt litt kortere.

– Antall tvangsinnleggelser og vedtak om tvangsmiddelbruk har økt i perioden 2017-2020, spesielt det siste året. Vi vet derimot ikke om 2020 er et unntaksår på grunn av koronasituasjonen, eller om tallene for tvangsbruk ville ha nådd disse nivåene uansett.

Jensen sier at om man ser på nasjonal kvalitetsindikator for tvangsinnleggelser ser man for flere institusjoner, samt på regionalt- og nasjonalt nivå, en reduksjon i 2017.

– Dette gjelder både antall vedtak og andel tvangs- versus frivillige innleggelser. Deretter har det økt. For tvangsmiddelbruk har det derimot vært en jevn og betydelig økning de siste 5 årene, forklarer han. 

I 2020 var det totalt 8682 tvangsinnleggelser, mot 8147 i 2019 og 8076 i 2018.

– Pårørende ringer i bekymring.
Sjefpsykolog Asbjørn Kolseth forteller at mange av pasientene som kommer til hans avdeling er kjent i helsevesenet og forsøkt behandlet på et lavere omsorgsnivå frivillig. Enkelte ramler gradvis ut av behandlingen - møter sjeldnere til timer og mister kontakten med behandlere.

– Noen slutter med medisinene sine og pårørende ringer i bekymring.

Andre har sitt første møte med spesialisthelsetjenesten etter å ha blitt akutt syke. Det kan være rusrelatert eller at de debuterer med psykose. Det kan være pårørende, naboer eller politi som griper inn. 

– Dessverre er det en del situasjoner hvor både pårørende og kanskje pasienten selv ber om hjelp over tid, men så drøyer det ut - eller at de ikke får adekvat hjelp og blir dermed så syke at de kommer hit, paradoksalt nok på tvang.

Sjefpsykologen forteller at hans bekymring er knyttet til hvorvidt pasienter som har gjenvunnet samtykkekompetanse og dermed skrives ut - frivillig fortsetter å få hjelp.

– Vi vet jo at det er en del som ikke ønsker videre hjelp og derfor er det ikke alltid vi er like optimistiske når vi skriver ut pasienter. Vi vet at disse fort kan komme tilbake igjen.

– Mange pasienter som kommer hit har ikke bolig
Kolseth forteller at majoriteten av klager fra pårørende omhandler opphevet tvang og pasienter som skrives ut.

– Det er jo en klar interessemotsetning mellom pårørende og pasient i mange tilfeller.

Økt observasjonstid før tvangsmedisinering fører til mer uro og utrygghet for både pasienter og behandlere, ifølge Kolseth. Observasjonstiden økte fra tre til fem dager etter lovendringen i 2017.

– Medisinering kan starte tidligere, men da må være en overhengende fare som ikke lar seg løse på andre måter. Noen ganger kan vi forutse fare, men ikke alltid.

For de ansatte kan det føre til alvorlige hendelser på arbeidsplassen.

– Fra våre sykepleiere sin side så tror jeg nok at det føles mer utrygt å jobbe her nå enn før. De får flere skader - det er flere sykemeldinger og flere hjernerystelser.

Kolseth beskriver krevende og kaotiske livssituasjoner for pasienter som kommer til avdelingen. Enkelte av pasientene mangler helt grunnleggende rammer i livene sine. Slik var det også før lovendringen i 2017.

– Vi ser at det er mange pasienter som kommer hit som ikke har bolig. De mister kanskje boligen i løpet av dagene før innleggelse, de kan ha rasert boligen, ikke betalt husleie- namsmannen kommer kanskje inn. Det er ofte mye som skjer i dagene før innleggelse og da må vi prøve å få til et samarbeid med førstelinjetjenesten, for eksempel få tak i en bolig - og det er ganske vanskelig.

Han påpeker at med en liggetid på omkring tre uker - eller kortere for en del av pasientene - kan det ende med at personene må dra til hospits etter utskrivning.

– Det er jo ikke bra, men hvis vedkommende har gjenvunnet samtykkekompetanse og ønsker seg ut så har ikke kommunen eller bydelen en bolig klar til deg, hvis du har mistet den på veg inn.

– Vi står for øyeblikkelig og livreddende hjelp
Han forteller at de kan gå gjennom økonomi med pasienter som har satt seg i en vanskelig gjeldssituasjon - ta kontakt med bank og gjeldsrådgiver, men at det meste av denne jobben må skje et annet sted.

– Vi står for mer øyeblikkelig og livreddende hjelp, men det betyr ikke at disse faktorene er mindre viktige. Det kan fort bli en ond sirkel. Men for å kunne starte å hjelpe pasienter med disse tingene, så må pasienten ville det selv.

Sjefpsykologen beskriver omfattende behov og påpeker at samtalen omkring samtykkekompetanse til en viss grad undervurderer alvorlig psykisk lidelse og hvor sterkt det påvirker pasientenes vurderingsevne.

– Retningen i lovgivningen har blitt slik at vilkåret for å komme inn går mer og mer i retning av fare. Dersom elementet fare blir et vilkår for å komme inn hit, sier det seg selv at det blir en økt andel urolige pasienter på akuttavdelingen.

Kolseth forteller om en økning i vold og trusler på avdelingen.

– Vi ser oftere og oftere politi her inne. Det er en økning i antall situasjoner hvor det er behov for politiassistanse.

– Mangelfull evaluering
Psykiater Kent Jensen peker på det han kaller mangelfull evaluering av effekten av lovendringen.

– Det er nesten ikke mulig å lage en utfyllende liste over aspekter som burde vært undersøkt både før og etter lovendringen og problemet er at man ikke har gode nok tvangstall.

Det er store variasjoner i tvangsbruk nasjonalt og mellom ulike regionale helseforetak, noe Jensen mener at delvis handler om ulik praksis i hvordan man registrerer bruken av tvang i tillegg til ulik lovforståelse.

– Det er mange gråsone-situasjoner i psykisk helsevernloven hvor lovverket ikke gir tydelige kjøreregler. Disse gråsonene muliggjør at ulikheter i skjønnsmessige vurderinger kan bli større blant spesialister og kan dels også forklare forskjeller mellom institusjoner.

Han mener at hva man tallmessig forventet og ønsket å oppnå ved lovendringen i 2017 var underkommunisert til fagmiljøene og offentligheten forut for lovendringen.

– Jeg tror nok de fleste hadde større forhåpninger til at lovendringene skulle redusere bruken av tvang. Det har så absolutt ikke vært tilfelle.