Konkluderer med at færre gravide burde screenes

– Det har vist seg nå at vurderingen som ble gjort i 2017 undervurderte kostnadene betydelig, det ser vi jo nå, svarer seniorrådgiver Anna Randby i Helsedirektoratet.

Dagens screeninganbefaling innebærer å tilby glukosebelastning til alle gravide med kroppsmasseindeks (KMI) på over 25, eller førstegangsfødende eldre enn 25 år, i tillegg til kvinner med andre risikofaktorer.

Selv om dagens anbefaling bidrar til å avdekke flere tilfeller av svangerskapsdiabetes enn det man ville ha gjort med de mest restriktive anbefalingene som ble undersøkt i analysen, er det usikkerhet rundt effekten av behandlingen, forklarer helseøkonom Kine Pedersen, i Oslo Economics. 

– Screening for den mest restriktive målgruppen vi har undersøkt, som omfatter gravide med både KMI på over 25 og alder over 30 år, er det alternativet som trolig er nærmest kravene som gjelder for prioritering i helsetjenesten, sier Pedersen. 

– Behov for oppdatert kunnskap
Konsulentselskapet har gjennomført en helseøkonomisk analyse av alternative
målgrupper for screening – og sett på hvilke alternativer for screening som er nærmest kravene som gjelder for prioritering i helsetjenesten.

– Hovedutfordringen med dagens anbefaling er at man screener så å si hele populasjonen, og bare en liten andel av dem har svangerskapsdiabetes, påpeker Pedersen. 

Behandlingen av svangerskapsdiabetes innebærer livsstilsrådgivning, som kosthold og fysisk aktivitet, egenmåling av glukose og eventuelt medikamentell behandling, påpeker hun. 

– Kvinner med overvekt og andre kjente risikofaktorer tilbys uansett slik veiledning som en del av svangerskapsomsorgen. Screening for svangerskapsdiabetes innebærer sekundærforebygging; det vil si at screeningen bidrar til å avdekke sykdommen, men ikke til å forebygge at sykdommen oppstår.

Pedersen viser til at det er behov for oppdatert kunnskap om i hvilken grad behandlingen reduserer forekomsten av uønskede utfall.

– Forskningslitteraturen viser at svangerskapsdiabetes er forbundet med en rekke uheldige utfall, men når det gjelder hvorvidt behandlingen bidrar til å redusere disse, er det behov for oppdatert kunnskap ettersom flere av studiene som dokumenterer effekten av behandlingen, er mer enn femten år gamle.

– Forenklet helseøkonomisk analyse
Pedersen understreker imidlertid verdien av å oppdage svangerskapsdiabetes blant gravide. Både fordi kvinner med svangerskapsdiabetes kan følges opp tettere i svangerskapet og under fødsel, samt at kvinner med økt risiko for senere helseutfordringer kan fanges opp, forklarer hun. 

Hun påpeker at i utformingen av nye nasjonale retningslinjer for screening av svangerskapsdiabetes er det flere forhold enn kostnadseffektivitet som har betydning for beslutningstakingen.

– Blant annet hvorvidt helsetjenesten har tilgjengelig kapasitet til oppfølging og behandling, hvorvidt kvinner aksepterer screeningtesten og behandlingen, og i hvilken grad et positivt testresultat vil påføre den gravide ekstra uro og bekymring. Innenfor prosjektets rammer har vi utarbeidet en forenklet helseøkonomisk analyse.

– Dyrere enn kravene som stilles
Helsedirektoratet peker, i likhet med Pedersen, på krevende beregninger som en konsekvens av mangelfullt datagrunnlag på akkurat dette feltet.

– Så de måtte gjøre en del antakelser, og analysen er også begrenset til det vi hadde gode nok tall på, sier seniorrådgiver Anna Randby i Helsedirektoratet.

Konklusjonen er likevel tydelig – og konstaterer at kostnadene ble langt høyere enn planlagt.

– Det har vist seg nå at vurderingen som ble gjort i 2017 undervurderte kostnadene betydelig, det ser vi jo nå. Men det var som sagt ikke egentlig en helseøkonomisk vurdering som ble gjort. Det ble gjort et forenklet overslag, på en helt annen måte enn det de har regnet på nå.

Den viser også at alle de seks alternativene som er utredet, må antas å være dyrere enn de kravene som egentlig stilles for prioriteringer i helsetjenesten, forklarer Randby. 

– Vi er enige i rapportens konklusjoner, gitt begrensningene og antakelsene som er gjort. Vi har igangsatt et arbeid for å forsøke å finne en løsning som ivaretar både behovet for å fange opp, vi kan jo ikke si flest mulig lenger, men en akseptabel andel av de kvinnene som har svangerskapsdiabetes uten at kostnadene blir så høye som de er nå. Det er det vi håper å få til.

Hun forteller at direktoratet i første omgang skal se om det kan være mulig å innføre det de kaller en totrinnsmodell.

– Da måler man først fastende glukosenivå, og så utfører man den ressurskrevende testen, glukosebelastningstesten, bare på de kvinnene som har fastende glukosenivå i en gråsone, altså der hvor vi ikke kan si sikkert om kvinnen har svangerskapsdiabetes basert på den første testen.

– Dette er veldig komplekst faglig sett, men også fordi det er mange hensyn å ta. Man ser litt ulikt på denne saken avhengig av om man sitter og screener, eller om man tar imot kvinner og barn med komplikasjoner. Så hvor lang tid det tar å lande dette endelig, synes jeg er veldig vanskelig å si noe om.

 Randby påpeker at flere tilfeller ikke vil bli oppdaget dersom de går for alternativet hvor færre gravide deltar i screeningen.

– Vi har ikke landet på at vi skal innføre det smaleste testopplegget sånn uten videre. Vi har fått støtte fra fagmiljøene til at vi kan utrede en totrinnsmodell. Den store ulempen med å velge de smaleste kriteriene, er at vi mister flere med svangerskapsdiabetes enn vi klarer å finne. Flertallet av dem med svangerskapsdiabetes vil ikke oppdages med de snevreste kriteriene.

Randby sier at de har en bredt sammensatt arbeidsgruppe, som ble dannet i etterkant av protester mot de nye retningslinjene.

– Det var særlig fastlegemiljøene som syntes at dette ble for omfattende. Da opprettet Helsedirektoratet en arbeidsgruppe hvor alt helsepersonell som håndterer disse pasientene, er representert; fastleger, jordmødre, diabetessykepleiere, endokrinologer og fødselsleger.

Når utredningen er ferdig, venter ennå en prosess før noe eventuelt innføres.

– Det største problemet blir kanskje hvis utredningen viser at dette ikke er en farbar veg. Da sitter vi igjen med de seks alternativene som alle er for dyre, og hvor det smaleste testalternativet oppleves som faglig uforsvarlig av en del fagmiljøer.