Amerikansk legeforening ber om pause for ny metode

Mandag gis det sannsynligvis et ja eller nei til å innføre en ny fremgangsmåte for organdonasjon i Norge, kalt «controlled donation after circulatory death» (cDCD) eller donasjon etter sirkulasjonsstans.

Lege Geir Bjørsvik tror at de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene (RHF-ene) vil åpne for bruk av metoden nå – men er svært kritisk.

– Jeg tror det blir et ja fordi dette er gjort til et spørsmål om juss, sier overlegen som til daglig jobber ved Anestesiavdelingen ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) til Dagens Medisin.

– Jeg er bekymret for at man sier ja til en metode som er så kontroversiell og helt åpenbart innebærer et betydelig medisinsk-etisk dilemma.

Ber om pause

Bjørsvik viser til at den amerikanske foreningen for leger kalt American College of Physicians (ACP) i april i år kom med en uttalelse om metoden.

Foreningen er utgiver av flere velrennomerte tidsskrifter, blant annet Annals of Internal Medicine.

I uttalelsen bes det om at bruken av «NRP-cDCD» på pause. NRP står for «normotermisk regional perfusjon» og er en prosedyre som kan brukes ved denne typen donasjon.

«NRP-cDCD reiser grunnleggende etiske spørsmål om «the dead donor rule», fundamentale etiske forpliktelser som angår respekt, å gjøre godt, rettferdighet og det kategoriske imperativet om å aldri bruke et individ kun som et middel for å oppnå et mål for et annet, uansett hvor nobelt eller godt målet enn er,» heter det i uttalelsen.

ACP mener at etiske og juridiske forhold ikke er avklart, og viser til risiko for at befolkningens tillit til helsetjenesten og organdonasjon undergraves.

– Ikke svart ut

Bjørsvik, som over tid vært tydelig på sin uro over en innføring av metoden, var blant annet hentet inn som medlem da Folkehelseinstituttet for noen år tilbake gjennomførte en metodevurdering.

Overlegen mener den amerikanske uttalelsen er relevant for Norge, fordi den gjenspeiler bekymringer som også er reist her.

– Alle argumentene som står i uttalelsen til ACP, er synspunkter som ble fremmet i FHIs ekspertgruppe, men det var juristene som seiret.

Metodevurderingen konkluderte med at det ikke var juridiske hindre for å innføre metoden.

Det er også gjennomført en høring i saken. Bjørsvik er svært kritisk til at fagdirektør Geir Tollåli i Helse Nord nylig uttalte til Dagens Medisin at «spørsmålene som kom inn i høringen har blitt svart ut».

– Etter det jeg kan forstå er ikke bekymringene svart ut eller tatt hensyn til, sier Bjørsvik.

Mener regel brytes

Et sentralt spørsmål i den norske diskusjonen om metoden er hva som skal til for å erklære en person som død. Med dagens donasjonsform skjer dette etter at det er konstatert at det ikke er blodsirkulasjon i hjernen. Med den nye donasjonsmetoden skal en såkalt aortablokk, en slags ballong som legges inn i en blodåre, brukes til å stanse blodtilførselen.

Pasientene som er aktuelle for organdonasjon er så dårlige at det er klart at de vil dø. Men for kritikerne, som Bjørsvik, er spørsmålet når personen defineres som død.

Den internasjonale «dead donor rule» tilsier at en donor skal være død ved donasjonstidspunktet.

– Innføring av denne metoden innebærer at vi går fra en «dead donor rule» til en «dying donor rule», sier Bjørsvik.

Helsedirektoratet kom nylig med en uttalelse i saken. Det fremgår her at fagmiljøet ved OUS har utarbeidet en ny prosedyre for dødsdiagnostikk og stadfestelse av død før organdonasjon ved cDCD.

– Jeg har skjønt at det er gjort endringer på protokollen, men så vidt meg bekjent er disse endringene ikke sendt ut på høring eller videreformidlet til fagmiljøene. I hvert fall ikke i Helse Nord. Det betyr at endringene sannsynligvis ikke kjent for mange. 

– Det er vanlig at forslag sendes på høring, før det fattes en endelig beslutning. Hvorfor burde en gått frem annerledes i denne saken?

– Fordi organdonasjon er et spesielt tema. Det har store konsekvenser når man endrer prosedyrer, og spesielt når det har vært store innvendinger. FHIs arbeidsgruppe ble nedsatt nettopp på grunn av uenighet i flere fagmedisinske miljøer.

Redd for glidning

Anestesilegen er også bekymret for at en innføring av metoden etter dagens prosedyre kan medføre flere dilemmaer i fremtiden.

– Vi har advart mot indikasjonsglidning, sier han.

– I dag er det slik at protokollen kun gjelder pasienter med alvorlige hjerneskader. Men det kan komme tilfeller, for eksempel i forbindelse med nevromuskulære sykdommer, hvor pasienter ønsker å avslutte videre behandling og samtidig ønsker å bli organdonor.

Legen har selv opplevd tilfeller hvor temaet har blitt tatt opp av pasienter.

– Det kan være legitimt å ha en diskusjon om å bli koblet fra respirator for å dø for eksempel for pasienter med ALS eller etter en høy tverrsnittslesjon hvor respiratorbehandling vil være nødvendig resten av livet. Men vi vet ikke hvordan vi skal tilnærme oss dem som i en slik situasjon ønsker å donere sine organer.

Vil ha innføring uten blokk

Bjørsvik er tydelig på at han ikke er kritisk til alle former for cDCD – men til prosedyren som er foreslått i Norge og prosessen.

– Den vanlige tilnærmingen ved cDCD er å «holde hendene unna» i en tidsperiode etter at hjertet har stoppet uten å gjøre noe med donoren før vedkommende dør. Det er det å sette inn en aortablokk som medfører at man bryter the dead donor rule, sier Bjørsvik.

– Jeg skulle ønske at cDCD kunne drøftes på et prinsipielt nivå før det ble tatt noen beslutning, men en slik diskusjon har ikke vært ført i Norge.

Den norske legeforening har anbefalt en midlertidig innføring av metoden.