Stort sprik i tilsynssaker

Årlig behandler statsforvalterne rundt 1000 tilsynssaker hvor leger er involvert. De mest alvorlige sakene skal sendes videre til Statens helsetilsyn, som har myndighet til å ilegge såkalte administrative reaksjoner ved brudd på helsepersonelloven. I de strengeste tilfellene handler det om å frata personen autorisasjonen, men det kan også gis mildere reaksjoner, som en skriftlig advarsel eller en begrensning av retten til å rekvirere medisiner.

Data Dagens Medisin har fått utlevert fra Statens helsetilsyn, viser at 12,6 prosent av sakene som ble avsluttet hos statsforvalterne i fjor, ble videresendt til Statens helsetilsyn. Men det er stor variasjon i hvor mange saker som sendes videre fra hvert fylke. I Agder, som topper listen, ble 21,5 prosent av tilsynssakene mot leger vurdert som så alvorlige at de ble sendt videre. I Rogaland gjaldt dette kun 2,7 prosent av sakene.

Forskere og tilsyn klør seg i hodet

Tilsynssaker mot leger har den siste tiden skapt debatt. Fersk forskning viser at fastleger og leger i distriktet får flest reaksjoner fra Helsetilsynet. Årsaken er ikke kjent, men direktør Jan Fredrik Andresen i Statens helsetilsyn spekulert i om kommunal ansettelse bør vurderes for flere fastleger for å få ned antallet tilsynssaker. Noe Legeforeningen har avvist som en feilslutning med henvisning til at risikoen for klagesaker er størst i de minste kommunene, og at det er i slike kommuner at fastleger ansettes på fastlønn.

Fra tre til over 20 prosent

Dagens Medisin har bedt Statens helsetilsyn om innsyn i statistikk som viser fordelingen av saker som er sendt over til Helsetilsynet fra statsforvalterne i 2020. Dataene er hentet fra datasystemet NESTOR, en forkortelse for «nettbasert system for tilsyn og rettighetssaker». Systemet brukes av både Helsetilsynet og statsforvalterne til å registrere tilsynssaker.

Til sammen var det 1019 saker med leger som ble avsluttet hos statsforvalterne i 2020, men det er stor spredning rundt gjennomsnittsandelen på i overkant av ti prosent av sakene:

• Rundt tre prosent av sakene ble videresendt i Rogaland og Vestland.
• Over 20 prosent av sakene ble oversendt fra Agder, Vestfold og Telemark, samt Troms og Finnmark.

– Statistikken gir et bilde som det er vanskelig å forstå som annet enn en uønsket variasjon, sier pasient- og brukerombud Anne-Lise Kristensen i Oslo og Viken til Dagens Medisin.

Kristensen har jobbet som pasient- og brukerombud i hovedstad-området i over ti år. Hun er overrasket over den store variasjonen og understreker at det er vanskelig å trekke en slutning kun basert på statistikken, men:

– Det kan fremstå som om det er ulike kulturer ved det enkelte statsforvalterkontor, knyttet til hva som ses på som terskelen for at det bør gis administrative reaksjoner.

Selv erfarer hun at pasienter som opplever en alvorlig hendelse i helsetjenesten, etterspør hvilke konsekvenser hendelsen vil få for helsearbeideren og tjenesten.

– Det er viktig for tilliten til tilsynsmyndighetene at de fremstår med en god og enhetlig praksis.

Tilfeldig praksis

Også lege og leder i Norsk forening for allmennmedisin, Marte Kvittum Tangen, som har vært aktiv i debatten om tilsynssaker mot fastleger, mener tallene er oppsiktsvekkende.

– Det bør ikke være så stor variasjon i hvor mange saker som sendes videre. Her ser det ut til at noen statsforvaltere sender over for mange saker.

Tangen forteller at praksisen til statsforvalterne har blitt diskutert blant allmennleger.

– Vi har lenge snakket om at det virker tilfeldig – ut ifra hvilken statsforvalter som vurderer en sak – om det gis reaksjon, og hvilken reaksjon som gis.

Hun mener statistikken tyder på at statsforvalterne må se nærmere på egen praksis, men påpeker samtidig at det er innholdet i hver enkelt tilsynssak som må avgjøre hvilket utfall saken får.

– Det kan for eksempel være at det noen steder meldes inn mange saker, også mindre alvorlige saker, og at det andre steder meldes inn få – men at disse er veldig alvorlige. Vi kan ikke sette et spesifikt tall på hvor stor andel av sakene fra hver statsforvalter som skal videresendes til Helsetilsynet.

Tror oversending påvirker resultat

Tangen tror at variasjonen i tilsynssakene gjenspeiler seg i resultatet av sakene.

– Jeg vil anta at noen saker som blir avvist av statsforvaltere andre steder, kan medføre en reaksjon fra Helsetilsynet.

Hun tror det er størst forskjell i behandlingen av saker om medisinsk-faglige feil.

– Jeg tror det er enklere å være konsekvent når det gjelder saker som handler om befolkningens tillit til helsepersonell, for eksempel saker om seksuelle relasjoner mellom lege og pasient eller forskriving av B-preparater til eget bruk, enn når det gjelder medisinsk-faglige feil. Der handler det ofte mer om skjønn. Det kan for eksempel gjelde feil håndtering av brystsmerter hos en pasient. Noen slike saker vil ende med en advarsel, andre ikke.

Selv mener hun advarsler er en dårlig løsning.

– Å få en advarsel, medfører at legen blir engstelig og utrygg. Det kan føre til overbehandling, overdiagnostikk, og kanskje slutter vedkommende i jobben. Det blir ikke bedre kvalitet av det.

Allmennlegelederen håper på større endringer innen feltet.

– Jeg ønsker at medisinskfaglige feil skal behandles annerledes enn i dag. Det bør heller legges opp til at man kan jobbe med faglig oppdatering, for eksempel i grupper, og få veiledning.

Før sommeren sendte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ut på høring et forslag om flere regelverk-endringer, blant annet å fjerne advarsel til fordel for et «faglig pålegg». Pålegget kan for eksempel innebære veiledning eller kompetansehevende tiltak.

– Jeg støtter høringsforslaget, og det ligner jo mye på det vi har lenge har sagt. Så det blir spennende å se hva det blir til.

Ikke i mål

Statens helsetilsyn har ansvaret for å ilegge helsepersonell eventuelle administrative reaksjoner, i tillegg til ansvaret for den faglige styringen av statsforvalterne.

– Den viktigste kilden til tilsynssaker er klager fra pasienter og pårørende. Det er stor variasjon i hva det klages på, så det er vanskelig å sammenligne fra sak til sak. Likevel er variasjonen i sum større enn det vi tror er formålstjenlig og riktig, sier assisterende direktør i Statens helsetilsyn, Heidi Merete Rudi.

– Vi har over tid fulgt med på disse tallene og ser at det er behov for en forsterket innsats.

Hun viser til at tilsynet over tid har jobbet med harmonisering.

– I september sjøsettes en ny veiledning for statsforvalterne, vi tilpasser opplæringen vår og skal følge opp hver enkelt statsforvalter for å få til harmonisering. Generelt har vi et stort utviklingsarbeid på gang.

– Hvilke følger får det for Helsetilsynets behandling av sakene at det varierer hvor mange saker hver statsforvalter sender inn?

– Vi behandler den enkelte sak for seg. Men dette med variasjon har vært tematisert over tid, og vi har nå intensivert vår overordnede rolle overfor statsforvalterne. Det påhviler oss et ansvar for å harmonisere der det skal harmoniseres.

Én årsak til de store forskjellene kan være antallet personer som er involvert i behandlingen av sakene, mener hun.

– Dette handler om tverrfaglige skjønnsvurderinger, og det er mange som behandler disse sakene. Før var det 18 embeter, nå er det 10, men det er fortsatt ganske mange. Små nyanser på flere steder vil i sum gi en variasjon som er større enn hensiktsmessig, sier Rudi, som viser til at det er snakk om små tall.

– Hvor god jobb har Helsetilsynet gjort med å sørge for at tilsynssaker behandles likt?

– Jeg tror det er mindre sprik enn det var før. Vi har bedre oversikt over saker og vurderingsgrunnlag nå enn tidligere, men når jeg sier at vi har intensivert arbeidet, betyr det at vi ikke er i mål.

Lik vurdering av lovbrudd

Agder og Rogaland ligger i hver sin del av skalaen når det gjelder andel oversendte saker. Den assisterende direktøren sier at hun ikke har gått inn og sett på tilsynssakene som ble sendt inn fra Agder og Rogaland i fjor, men hun påpeker at det også er noen likheter mellom disse embetene i statistikken.

– Ikke alle saker hvor det er begått lovbrudd, skal sendes over til Helsetilsynet. Dette følger av veilederen til statsforvalterne. Dersom vedkommende for eksempel har erkjent at det burde ha vært handlet annerledes, kan man tenke at formålet med tilsynet er oppnådd og at saken ikke sendes videre, forklarer Rudi.

I statistikken er det registrert minst ett lovbrudd i henholdsvis 26 og 23 saker i Agder og Rogaland.

– Agder og Rogaland ser ut til å ha en noenlunde lik vurdering når det gjelder lovbrudd, med forbehold om begrensningene ved disse tallene. Så ser vi at det er stor avstand når det gjelder vurderingen av om det er hensiktsmessig med en reaksjon.

– Hva slags innvirkning har denne typen variasjon på tilliten til tilsynsmyndighetene?

– Jeg tror at tilliten til myndighetene henger sammen med mange ting. Jeg tror det er viktig for tilliten at våre lovlighetsvurderinger er like – at neste pasient som er sammenlignbar med pasienten i en sak, ikke utsettes for samme svikt. Men hvor viktig reaksjoner er i tillitsbyggingen, er det nok mange som mener mye om, sier Rudi.

– Jeg tror det er viktig at vi klarer å prioritere, og at de mest alvorlige sakene får mest oppmerksomhet fra oss. Jeg tror også det er viktig at det er nærhet mellom hendelse og reaksjon. Først og fremst for pasienten og befolkningen, men også for tjenesten. Vi må treffe på å være relevante. Klarer vi det, så tror jeg vi får tillit.