Digital hjemmeoppfølging: – Dette er fremtiden

Digital hjemmeoppfølging har vært en del av utprøvingen av velferdsteknologiske løsninger, og er tidligere kalt medisinsk avstandsoppfølging. Digital hjemmeoppfølging innebærer at teknologiske løsninger og verktøy tas i bruk slik at brukere og pasienter kan følges opp av helse- og omsorgstjeneste i eget hjem.

– I utprøving av digital hjemmeoppfølging 2018 til 2021 deltok 6 ulike lokale prosjekt, med samarbeid mellom kommunale helse- og omsorgtjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, skriver Liv Heidi Brattås Remo, avdelingsdirektør avdeling for velferdsteknologi og rehabilitering i Helsedirektoratet i en e-post til Dagens Medisin.

– Prosjektene eies av følgende kommuner: Stad, Bodø, Larvik, Oslo- med bydelene Sagene, Grünerløkka, Gamle Oslo og St. Hanshaugen, Ullensaker i samarbeid med Gjerdrum kommune og Kristiansand. Kristiansand kommune leder et lokalt prosjekt som rekrutterer deltakere fra flere kommuner i Agder fylke. Stad kommune, samt to fastlegekontor i Kristiansand og et i Sagene bydel deltar også i utprøvingen av primærhelseteam.

– Målgruppen for utprøvingen er personer med kroniske sykdommer, med middels til høy risiko for forverring av sin tilstand, reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester. Dette er personer med høyt forbruk av helsetjenester, og gruppen består i stor grad av personer med kroniske sykdommer som diabetes, kols, hjerte-karsykdommer, psykiske lidelser og kreft.

Remo skriver at personer i målgruppen har ofte flere diagnoser, og store, sammensatte behov for oppfølging av sin sykdom. Inklusjonskriteriene for deltakelse er derfor ikke direkte knyttet til spesifikke diagnoser.

Evaluert av forskergruppe
Det er fastlege som vurderer behov og foreslår digital hjemmeoppfølging der det er medisinsk forsvarlig. Det skjer i samråd med kommunal helse- og omsorgstjeneste, spesialisthelsetjenesten og pasient.

– Utprøvingen har vært et utviklingsprosjekt som har vært evaluert av en forskergruppe fra Universitetet i Oslo i samarbeid med Oslo Economics og senter for Distriktsmedisin. Utprøvingen har vært gjennomført som en randomisert kontrollert studie, og innebærer at en del av de inkluderte pasientene mottar digital hjemmeoppfølging, mens en annen del inngår i en kontrollgruppe som mottar vanlig oppfølging fra helsetjenesten.

Pasientene er fulgt 12 til 18 måneder. Siste datauttak var 1.juli i år. I alt 731 pasienter har deltatt i utprøvingen.

– Forskerne som følger prosjektet har gitt ut to delrapporter. Delrapport 2 ble gitt ut 1.mai 2021, der pasientene hadde vært fulgt i 6 måneder. Denne viste at digital hjemmeoppfølging bidrar til økt trygghet og mestring av egen sykdom blant brukerne. Effekter på helsetilstand og helserelatert livskvalitet og bruk av helsetjenester er imidlertid foreløpig beskjedne.

– Dette kan skyldes at datagrunnlaget fortsatt er begrenset og kort oppfølgingstid, og det blir viktig å følge utviklingen fram til sluttrapporten for evalueringen som leveres høsten 2021 før man trekker konklusjoner om utfallene av utprøvingen.

Remo skriver avslutningsvis at sluttrapport fra forskerne skal foreligge 3. desember 2021.

VIS-prosjekter i Oslo
Bydelene i Oslo har deltatt i det som er blitt kalt Velferdsteknologi i sentrum (VIS)- prosjekter siden 2013.

– I det første prosjektet, VIS-1, opplevde vi fornøyde brukere som opplevde trygghet og mestring med de verktøyene som ble tatt i bruk. Det var blant annet verktøy som gps og medisindispensere. Brukerne ga tilbakemelding om at de lærte mer om egen helse og hvordan ta bedre vare på seg selv, sier Hanne Eggen, prosjektleder bydel Grünerløkka – velferdsteknologi, avstandsoppfølging av kronisk syke.

– Tilbakemeldingene har vi som kommune fått gjennom samtaler med brukere med seks måneders mellomrom. Etter seks måneder, 12 og 18 måneder. Vi skulle gjerne hatt undersøkelser også lengre enn det.

– I tillegg sendte vi ut en anonym brukerundersøkelse. Det er gjerne ikke alt man tør å si, og vi ønsket å gi mulighet til å være helt ærlig. Den undersøkelsen ble sendt til hundre brukere, hvorav femti svarte.

I prosjekt nummer to, VIS-2, har måling av langtidsblodsukker for brukere med diabetes blitt undersøkt.

– Vi hadde workshops sammen med sykehus og fastleger i forkant av prosjekt nummer to. Og sammen har vi undersøkt langtidsblodsukker hos 14 brukere, som gjennomførte fire målinger i perioden, at gjennomsnittet sank fra 8,1 mmol/l til 7,1 mmol/l. Det var flere brukere med diabetes, men når pandemien kom var det flere som ble redd og som ikke ønsket å oppsøke lege fysisk.

– I halvveisrapporten- som viser status etter seks måneder, som nylig ble publisert, kommer det frem at bruk av hjemmesykepleie har gått ned med innføring av digital hjemmeoppfølging. Bruk av fastlege har gått opp, men det henger sammen med tverrfaglige møter hvor fastlegene deltar.

– I den digitale hjemmeoppfølgingen jobber vi etter trafikklysmodellen. Vi ønsker at brukerne skal befinne seg på grønt nivå, og når de kommer opp i gult eller rødt nivå må det tverrfaglige laget finne tiltak som kan bidra til at brukerne kommer seg ned til grønt nivå.

– I bruk av legevakt og sykehus har vi ikke sett endring i denne rapporten.

– I undersøkelsen vi har gjennomført svarte 43 av 49 at digital hjemmeoppfølging har gitt dem økt kunnskap om egen helse. 12 av 46 svarer at de tror digital hjemmeoppfølging har ført til redusert sykehusinnleggelse.

– Dette er bare synsing selvfølgelig. Men dette er en brukergruppe som har mange innleggelser til vanlig.

– Hvilke utfordringer har dere opplevd?

– Det har vært utfordrende å få med fastleger. De har det travelt, og det har vært utfordrende å få dem til å skjønne at dette bra. Vi har brukt mye tid på å snakke med dem for å få dem med. Men når pasientene deres først har blitt med har de sett gevinsten. Vi har sett at dette har endret seg blant legene.

– En annen utfordring er at fastleger og sykehus ikke har mulighet til å se alle verdier og målinger vi kan se. Det ønsker vi nå å få på plass.

– Vi startet med dette i 2013, og har hele tiden jobbet tett med dignio for utvikling. Men vi har Gerica som journalsystem, det fører til en del dobbeltarbeid og tar tid som vi kunne brukt på andre ting.

– Det som er viktig i dette arbeidet er at prosjektet og arbeidet forankres fra ledelses- og direktørnivå. Vi har vært fire bydeler som har jobbet sammen, man må være et lag og ha de nødvendige ressurser på plass. Å gi ansvaret for å innføre dette til en person i en kommune er umulig.

Eggen forteller at det er ikke alle pasienter digital hjemmeoppfølging passer for.

– Noen stresser mer enn det beroliger. Men vi har erfaringer der vi har tenkt at dette vil ikke passe og virke for denne brukeren, men så virker det. Dette er individuelt.

Digital hjemmeoppfølging skal nå ut i de andre bydelene i Oslo.

– Basert på de erfaringer som VIS-bydelen har gjort er det nå gjennomført anskaffelser for å bre dette ut til de andre bydelene. Vi planlegger å starte med dette til høsten. Det vil nok være en forsiktig start med tanke på pandemien, men planen er å starte til høsten, sier Hanne Husaas, fungerende seksjonsleder velferdsteknologi Oslo kommune.

– De forskjellige bydelene vil sette opp lokale prosjekter for å se hvilke lokale tilpasninger som trengs. VIS-prosjektet var hovedsakelig et tilbud til kronikere, men utstyret kan bli til andre brukergrupper også.

Nå skal VIS 2.5 prosjektet også i gang.

– Vi har også fått finansiering fra Helsedirektoratet til et prosjekt som skal prøve ut velferdsteknologiske knutepunkt (VKP) som løsningskomponent for datadeling innen digital hjemmeoppfølging,

– Slik vil vi få på plass sømløs datadeling, for det første mellom egne systemer i kommunen slik at vi slipper dobbeltregistreringer av informasjon, men også mellom kommune, lokale sykehus og fastleger, sier Husaas.

Kristiansand og tilhørende kommuner
Morten Lauknes, prosjektleder for Kristiansand kommune sier at hele Agder er nedslagsfelt.

– Vi har en litt annerledes organisering enn hva mange andre regioner har når det gjelder forankring og samhandlingsstruktur på e-helse-feltet. I dette prosjektet er Kristiansand kommune prosjekteier, og Arendal, Farsund og Grimstad er søkerkommuner sammen med Sørlandet Sykehus Helseforetak.  Sammen har vi hele Agder som nedslagsfelt, sier Lauknes.

Karoline Vassbø Nyhus, delprosjektleder, sier at det å jobbe mot en hel region med 25 kommuner kontra enkeltkommuner gjør det mer komplekst.

– Blant de 25 kommunene er det forskjellige strukturer, kulturer og finansieringsmodeller som kompliserer arbeidet, men samtidig gir et slikt samarbeid store muligheter og fordeler. Det gir oss stordriftsfordeler og flere ressurser og kompetanse vi kan spille på. I tillegg får vi flere arenaer hvor vi kan prøve ut forskjellige forløp.

– I det nasjonale velferdsteknologiprogrammet var valgt forskningsmetode randomisert kontrollert studie der vi inkluderte pasienter til både kontroll- og tiltaksgruppe. Randomiseringen ble stoppet i forbindelse med pandemien. Totalt har Agder rekruttert 147 pasienter til studien. Samtidig har vi fulgt opp pasienter utenfor studien fra foregående prosjekt, sier Nyhus.

– Hvilke gevinster har dere sett?

– I data som er samlet inn til nå er det en svak tendens til økning av kommunale tjenester hos kontrollgruppen, og en tendens til nedgang på praktisk bistand hos tiltaksgruppen 6 måneder etter inklusjon. Men det er mange faktorer som spiller inn, og vi har ikke hele datasettet enda.

– Det vi ser som spesielt positivt er hvordan pasientene selv vurderer egen helse. I skjema på åtte spørsmål er det en bedring på alle. I første undersøkelse om opplevelse av egen helse var det et snitt på 4,1 på en skala til fem, ved undersøkelsen et år etter var det en økning til 4,3, Nyhus.

Nyhus sier at når det gjelder lang kjørevei ser man at det spares en del når fysisk besøk byttes ut med digital oppfølging.

– Her ser vi raske økonomiske gevinster.

Jobbet på legekontor for å få arbeidsforståelse
Lauknes forteller at det ble kjørt en incentivordning for å inkludere fastleger og få dem aktivt med.

– Nettopp fordi fastlegene er travle og driver butikk, så kompenserte vi fastlegene for den ekstra jobben det var å ta del i studien og gå gjennom listene for å finne aktuelle kandidater, sier Lauknes.

– I tillegg satt flere av prosjektmedarbeiderne på legekontor fysisk slik at man var tilgjengelig for legene i en travel hverdag, Nyhus.

– Vi ønsket å koble digital hjemmeoppfølging på primærhelseteam-prosjektet til Helsedirektoratet. Så jeg, og flere, jobbet ett par dager i uken i flere måneder fra legekontor. Det handler om å forstå hvordan en hverdag på fastlegekontoret er, og kunne utnytte disse «ett minutt her, to minutt her», bli en del av kulturen og bygge tillit på tvers.

Lauknes sier det er nødvendig å høste mer erfaringer om digital hjemmeoppfølging fra fastlegekontor.

– At fastlegen selv står for både rekruttering av pasient og selve oppfølgingen uten at andre er inkludert. Det skal vi jobbe mer med i et prosjekt som starter opp fra høsten, der vi har to fastleger som skal gjøre dette.

– Hva er det som blir med videre eller avsluttes, når dette prosjektet avsluttes?

– Vi forsetter dette prosjektet med mer fokus på samhandling og informasjonsdeling som går ut 2021, hvor vi piloterer oppfølging fra fastlegekontor. Vi fortsetter også med overgangen fra sykehus til kommune for å se på hvordan sammenhengen med dette blir, sier Nyhus.

Bodø kommune
I Bodø har det blitt samarbeidet tett med Nordlandssykehuset og fastleger i kommunen, i prosjekt-teamet har det vært en egen fastlegeressurs som har bidratt ut mot fastlegene.

– I starten inkluderte vi kronisk syke pasienter der man hadde et diganose-spesifikk fokus, men etter hvert i prosjektet, når man ble mer fortrolig med det faglige i oppfølgingen og teknologien, ser vi at vi nå følger opp mer komplekse pasienter med komorbiditet og sammensatte problemstillinger, sier Vibeke Tellmann, prosjektleder for digital hjemmeoppfølging Bodø kommune.

Tellmann forteller at Bodø kommune skal delta i Helsedirektoratets prosjekt som går ut året om samhandling og digital hjemmeoppfølging, hvor de skal undersøke hvordan man best mulig kan få til helhetlig pasientforløp.

– Samhandlingen mellom Nordlandssykehuset og prosjektet startet så smått før pandemien kom, og vi hadde en god start med samhandling mellom prosjektet og KOLS-koordinator ved Nordlandssykehuset. Men pandemien satte en stopper for videre utvikling. Nå skal vi ta opp igjen den tråden, og se nærmere på hvordan man best mulig kan få til dataflyt og bedret samhandling mellom de forskjellige tjenestene.

– Vil dette være på plass som et tilbud etter prosjektslutt?

– Kommunen jobber for å få det på plass. Det er ønskelig å se på forskningen som kommer ut av prosjektet før man tar en endelig beslutning med tanke på hvordan man kan gi best mulig tjenester med hjelp av digital hjemmeoppfølging.

– Det er bestemt at digitale hjemmeoppfølging skal være med videre. Men vi skal teste videre ut året for å se hvordan det vil være i drift og hvordan dette skal bli best mulig.

– Har dere sett endringer i bruk av hjemmetjeneste og innleggelser?

– Dette er et vanskelig å svare på. Men ser at pasienter som hadde kommunale tjenester fra før har man klart å unngå forverringer i tilstanden og i enkelte tilfeller dradd ned forbruk av helsetjenester i hjemmet.

– Tjenesten har bidratt inn mot noen brukere i kreftforløp, der tjenesten har fungert som støtte til koordinatorer. På den måten har man avlastet, men ikke erstattet.

– Det er komplekst. For noen brukergrupper er denne tjenesten med på avlaste tjenester, mens for andre brukergrupper er digital hjemmeoppfølging med på å ansvarliggjøre brukerne. Som igjen kan føre til økt bruk av fastlegetjenesten. Men det er gjerne pasienter man ønsker at skal bruke fastlege mer, som ikke har gjort det tidligere.

Tellmann tror at de største ringvirkningene av digital hjemmeoppfølging vil man se i årene som kommer gjennom at flere aktører samhandler.

– Det handler også om teknologi og ansatte i tjenesten er og blir mer modne. Og ikke minst at pasientene tilegner seg mer digital kompetanse.

Tellmann tror også at flere er klar for en slik type oppfølging etter pandemien enn hva som var tilfellet før pandemien.

– Vi har brukt dette i oppfølging av covid-19-pasienter, og mange flere vil nok være klar for en slik oppfølging etter pandemien enn hva som var tilfellet før.

– Dette er fremtiden
Også Larvik kommune fortsetter i Helsedirektoratets prosjekt om samhandling mellom pasient, fastlege og sykehus.

– Dette er fremtiden. Gjennom dette prosjektet ser vi hvor nyttig det er. Tydeligst ser man det på det man har kalt «svingdørpasienter», som har vært inn og ut av sykehus. Dette er gode verktøy for å unngå det, sier Linda Nilsen Augland, prosjektleder digital hjemmeoppfølging Larvik kommune.

– Vil digital hjemmeoppfølging fortsette etter endt prosjekt?

– Prosjektet går ut i år. Men det er forventet at det blir forlenget. Digital hjemmeoppfølging fortsetter under helsehjelpen i kommunen. Kommunen går over i vanlig drift. Planen er at helsehjelpen skal rigges slik at de kan fortsette med digital hjemmeoppfølging.

Augland sier det er vanskelig å vise til rene økonomiske gevinster av prosjektet, og at forskningen ikke har sett reduksjon i innleggelser hos dem.

– Men det tror jeg vi vil se over tid.

– Fra pasientene er det utelukkende positive tilbakemeldinger. I en brukerundersøkelse var det hundre prosent som svarte at de opplevde økt trygghet og mer ansvar for egen helse.

– Har det vært reduksjon i hjemmetjeneste?

– Hjemmetjenesten er flinke til å kutte der de kan. For eksempel etter hjerteoperasjon, når blodtrykket skal måles tre ganger om dagen. Det kan gjøres digitalt. Sparer man tre turer om dagen er det direkte innsparinger som er lett å se.

– Der hvor det er flere tjenester i hjemmet er det vanskeligere med slik oppfølging.

Utvider til alle kommuner på Øvre Romerike
Anne Gunvor Nystrøm, prosjektleder for Ullensaker og Gjerdrum kommuner sier at erfaringene er økt trygghet for pasientene som deltar i prosjektet.

– Erfaringene er at digital hjemmeoppfølging bidrar til økt trygghet i hverdagen for pasientene som deltar og flere gir tilbakemelding på at de har fått mer kunnskap om egen sykdom.  

Prosjektene i Ullensaker og Gjerdrum har benyttet samme leverandør som kommunene i Agder.

Nystrøm forteller at deres prosjekt, «Mitt liv, mitt ansvar» fortsetter i form av prosjektet «Mitt liv, mitt ansvar 2».

– Prosjektet er utvidet til å omfatte alle kommunene på Øvre Romerike og Lungemedisinsk avdeling på Akershus Universitetssykehus. Målgruppen for dette prosjektet vil pasienter med kols.

– I det nye prosjektet starter oppfølging på sykehus som en «forsterket utskrivning» for en periode på 2-4 uker, før Ullensaker kommune overtar oppfølgingen på vegne av de 6 kommunene på Øvre Romerike. Pasientene skal følges opp med tanke på forebygging av forverret helsetilstand og oppfølging i bruk av egenbehandlingsplan.

– Vi mener at dette tjenesteforløpet, hvor samhandling mellom sykehus og kommune styrkes, vil gjenspeiles i resultatene fra prosjektet. Målet er at digital hjemmeoppfølging skal videreføres eller overføres til drift i løpet 2022.

Stad kommune tok inn alle som ville bli med
I prosjekt for Stad kommune, tidligere Selje og Eid kommune før sammenslåing 1. januar 2020, var det i starten utfordringer med rekruttering til prosjektet. I tillegg havnet de syv første pasientene som ble inkludert i prosjektet, i kontrollgruppen.

– Det bidro til at det tok litt tid før vi kom i gang, sier Anne Ruth Botn Bjørlo, IKT-ansvarlig Stad kommune.

– I stor grad har det vært pasienter i kategoriene diabetes, kols og overvekt. Men vi hadde litt rekrutteringsproblemer i starten. Derfor valgte vi å gå bredt ut, og tok inn dem som ønsket å bli med.

– Vi har også hatt pasienter med psykiske lidelser med, og et ekstra fokus på denne gruppen fordi vi mente at dette var en gruppe med for lite oppmerksomhet rundt. For denne gruppen har vi laget forslag til inklusjon- og eksklusjonskriterier, samt en egenbehandlingsplan for denne pasientgruppen. Pasienter med et for høyt symptomtrykk for eksempel, blir ekskludert og må få annen behandling og oppfølging.

– Vi har også hatt to kreftpasienter med i prosjektet. Og vi har inkludert pasienter som er satt på nye medisiner.

– Har dere sett endringer i bruk av hjemmetjeneste og innleggelser?

– Vi er en liten kommune. Tallene våre blir for små til at vi kan trekke store konklusjoner. Men det er nok noe vi kan dra mer ut på sikt.

– I de tre brukerundersøkelsene vi har gjennomført svarer de fleste at de er positive. At digital hjemmeoppfølging gir en økt trygghet. Det gir anledning til å for eksempel dra på hytten og gjøre flere ting. De vet at de kan ta kontakt hvis det skulle være noe. Det kommer også frem at flere sier at de får en større forståelse for egen helse.

Bjørlo sier kommunen vil fortsette med digital hjemmeoppfølging ut året etter å ha få fått godkjent søknad om midler til det av Helsedirektoratet, og at utgangspunktet er at det er en tjeneste fra nyttår.

– Vi har allerede gjort innkjøp og bygger system for det nå. Så vil vi se om det er tjenester som kan komme inn under digital hjemmeoppfølging. Ikke som erstatning for annen tjeneste, men som supplement.