Legger frem historisk melding for Stortinget

Fredag legger regjeringen frem en ny melding for Stortinget, «Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgstjenesten». 

Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) mener dette er en milepæl i prioriteringsarbeidet og et viktig skritt på veien mot en helhetlig helse- og omsorgstjeneste.

– Vi har lang tradisjon for å jobbe systematisk med prioritering i helsetjenesten, men det har utelukkende vært knyttet til spesialisthelsetjenesten. I over 30 år har vi hatt kriterier for prioritering i spesialisthelsetjenesten, gjennom fire offentlige utvalg, men det har aldri vært et eget arbeid knyttet til prioritering i kommunehelsetjenesten, sier Høie til Dagens Medisin.

Ingen revolusjon
– Hvorfor er det ikke gjort et slikt arbeid før?

– De er nok et uttrykk for at man har tenkt at det er vanskelig. Legemidler og dyre behandlingsmetoder er ofte driverne for denne typen diskusjoner i spesialisthelsetjenesten, men disse faktorene er ikke like til stede i kommunale helse- og omsorgstjenestene. Kommunene kan heller ikke si nei til personer som lider nød, eller henvise dem videre, slik som spesialisthelsetjenesten kan.

– Disse kriteriene vil ikke oppleves som en revolusjonerende ny tanke for dem som jobber i kommunene, de bygger jo på de samme verdiene og prinsippene som helsetjenestene er bygget på.

– Det er likevel noe annet å gi dem den statusen som en stortingsmelding gjør. Så vil dette bli fulgt opp med veiledere fra Helsedirektoratet og arbeid ut mot kommunene for å få til en systematisk tenking rundt hva dette betyr i praksis.

Tilføyer mestring som kriterie
Det er det regjeringsoppnevnte Blankholm-utvalget, som i arbeidet med NOU 2018: 16 Det viktigste først, har forsøkt å balansere kommunenes spesielle utfordringer opp mot ønsket om felles kriterier for hele helsetjenesten.

Hovedkonklusjonen til utvalget, som også følges opp av regjeringen i stortingsmeldingen, er at de samme kriteriene som gjelder for spesialisthelsetjeneste, nytte, ressurs og alvorlighet, også skal gjelde for kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenesten. 

– Det er en viktig avklaring for å få til en sammenhengende helsetjeneste, at de samme verdiene og prinsippene legges til grunn på alle nivåer, sier Høie, men understreker:

– Så er det klart at kommunene er annerledes enn sykehusene. For at disse kriteriene skal passe begge steder, tilføres nå «mestring» som begrep i prinsippene for nytte- og alvorlighet.

Vil ikke lovfeste nå
– Hva er den største forskjellen mellom NOU-en og denne stortingsmeldingen?

– Når det gjelder innholdet og prinsippene, så opplever jeg at vi følger opp utvalget sine anbefalinger.

– På virkemiddelsiden er den største forskjellen at Blankholm-utvalget foreslår at disse kriteriene skal reguleres i lov. Regjeringen anbefaler Stortinget at man først bør jobbe med å få satt prinsippene i kommunene, bruke veiledere og eventuelt vurdere lovregulering på et senere tidspunkt, sier Høie, og viser til at det tok mange år før prioriteringskriteriene i spesialisthelsetjenesten regulert i lov. 

– Mange vil mene at en lovregulering vil forplikte kommunene til å følge prioriteringskriteriene og samtidig stille beslutningstakere til ansvar for å sørge for rammebetingelser. Hva tenker du om det?

– Når det gjelder finansiering, så vil ikke dette ha noen betydning for om prinsippene følges. Dette handler om prioritering i helsetjenesten, ikke av helsetjenesten.

– Kommunene er jo også selvstendig politisk styrt, i motsetning til sykehusene, derfor er det å lovregulere dette mot kommunene et videre spørsmål enn bare et spørsmål for helsetjenesten. Vi tror det er lurt å vente litt og la det gå litt tid før vi konkluderer. 

Må prioritere mellom sektorer
Blankholm-utvalget peker på særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner de mener vil få konsekvenser for prinsippene for prioritering. Mens spesialisthelsetjenestens primære utfordring er å prioritere innen helsetjenesten, må kommunene også prioritere mellom sektorer.

– Vil «frivillige» prioriteringskriterier kunne føre til variasjoner mellom kommuner?

– Vi kan ikke pålegge politisk valgte kommunestyrer å bruke helsetjenesten sine prioriteringskriterier for å prioritere mellom ulike sektorer.

– Det vil være grunnleggende udemokratisk å kreve at kommunene setter helse foran alt annet, sier Høie, og tilføyer: 

– Jeg mener også at det er dårlig helsepolitikk. Folkehelse handler jo også om at kommunene lykkes på veldig mange andre områder enn helse; i skolen, i idretten, i bomiljøer, der god helse skapes. I helsetjenesten behandler vi i hovedsak. Vi må ta inn over oss at kommunenes perspektiv er mye videre enn helsevesenets perspektiv.

Lov betyr ikke penger
Blankholm-utvalget argumenterer for at manglende kunnskap om effekten av tiltak, er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. De foreslår derfor at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid. 

– Hvordan skal små kommuner, eller kommuner med dårlig økonomi, klare å følge opp det stortingsmeldingen sier om for eksempel kompetanseheving når det ikke følger noen penger med?

– En lovregulering ville ikke ført til mer penger til kommunen. Men det er kanskje kommunene som har det vanskeligst økonomisk som vil kunne få mest igjen ved å ta i bruk disse prinsippene. Alle kommuner, uavhengig av størrelsen på budsjettene, opplever jo at de må prioritere. Å prioritere tilfeldig vil både gi et dårligere tilbud til pasientene, men også dårlig ressursbruk, sier Høie og oppsmmerer: 

– Med denne stortingsmeldingen får kommunene oppskriften til å prioritere systematisk. Det vil sikre at de bruker de ressursene de har på en god måte.

Må akseptere en høyere kostnad
Et av de mest krevende spørsmålene beslutningstakere i helse- og omsorgstjenesten må svare på, er hvor mye vi er villig til å betale for et tiltak i helse- og omsorgstjenesten.

Blankholm-utvalget peker på at samfunnet må akseptere kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester – også i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten.

Dette støttes av mange av høringsinstansene. Departementet slutter seg også til denne vurderingen.

Mye skryt
Helse- og omsorgsdepartementet sendte NOU 2018: 16 Det viktigste først, på høring våren 2019. Det kom inn 125 høringssvar. Høringsinstansene støtter langt på vei prinsippene slik de er foreslått utformet av utvalget, ifølge stortingsmeldingen.

Ivar Sønbø Kristiansen skriver i sin blogg hos Dagens Medisin at «Blankholmutvalgets utredning er velskrevet og uprovoserende», men synes det er alvorlig at det nesten ikke nevnes konkrete eksempler på smertefulle prioriteringer eller hvordan de foreslåtte kriterier vil påvirke reelle prioriteringer.

Av tilbakemeldinger Blankholm-utvalget har hentet inn på sine nettsider, finner vi blant annet at Legeforeningen beskriver utvalgets utredning som «et godt utgangspunkt for videre arbeid i fagmiljøene», men viser til at må det gjøres et arbeid slik at kriteriene blir anvendelige i den kliniske hverdagen.

Sjefredaktør i Psykologtidsskriftet, Bjørnar Olsen, kritiserte Blankholm-utvalget i en lederartikkel 1. januar 2019 for i liten grad å nevne psykisk helse og rus.

Men også somatisk helse knapt er nevnt, skriver Tove Gundersen i Rådet for psykisk helse i en kronikk i Dagens Medisin, der hun frykter, i likhet med Sønbø Kristiansen, at mangelen på konkrete eksempler på prioritering gjør at det blir vanskelig å se hvordan prinsippene skal fortolkes i hver enkelt prioriteringssituasjon. 

Her finner du en oversikt over alle innspillene som er kommet inn.