En åpenbar mangel i prioriteringssystemet?

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

DAGENS RETNINGSLINJER for prioritering i helsevesenet har en åpenbart mangel: De inkluderer ikke en vurdering av tapt arbeidsinntekt når man skal vurdere ulike behandlinger. Når man for eksempel skal vurdere et nytt legemiddel mot multippel sklerose (MS), ser man på den reduserte livskvaliteten og livslengden til MS-pasienter, men man inkluderer ikke det økonomiske tapet de har som følge av sykdommen.

Det samme gjelder andre sykdommer: Kreftpasienter som har redusert arbeidsevne, får lavere inntekt, men dette skal ifølge retningslinjene ikke telle i vurderingen om man skal innføre et nytt tiltak.

UNDERINVESTERING. Dette har betydelige og uheldige praktiske konsekvenser fordi det leder til en underinvestering i helsesektoren.

Vi kan ende opp med å si nei til tiltak som fra et samfunnsperspektiv er gunstige. Et konkret eksempel er spørsmålet om å innføre en vaksine mot rotaviruset. Analysene viste at den ikke var lønnsom når man så på helse isolert, men når man tok med tapet ved sykefravær som følge av sykdom, ble vaksinen lønnsom.

MORALSK IRRELEVANT. I tillegg til underinvestering vil vektlegging av tapt arbeidsinntekt også påvirke fordelingen av ressurser mellom grupper og sykdommer. Dersom man tar med sykefravær og lønnstap, vil sykdommer som rammer unge og arbeidsføre, få flere ressurser, mens sykdommer som rammer eldre og personer med mindre arbeidsevne, få færre. For noen er dette et argument mot å ta med sykefravær og tapt arbeidsinntekt. Det er ikke moralsk relevant, sies det, at fremtidig arbeidsevne skal bli med i en vurdering av hvor mye og hvor dyr behandling samfunnet skal gi. Dette er et godt poeng, spesielt på individnivå.

Dette betyr imidlertid ikke at man må gå til den andre ytterligheten og si at arbeidstapet ikke skal telle i det hele tatt. Grunnproblemet er en klassisk konflikt mellom effektivitet og rettferdighet. Vi ønsker at så mange som mulig skal være i jobb, men vi synes ofte at en sterk vektlegging av dette kan føre til urettferdige utslag – som at noen grupper som allerede er relativt sterke, får enda mer. Løsningen er da ikke å legge null vekt på effektivitet, men å veie de to hensynene mot hverandre.

TILBAKE TIL FREMTIDEN. Konkret betyr dette at man bør gå tilbake til det systemet vi hadde tidligere, der analysene av nytte og kostnad av ulike tiltak ikke bare bør vise effekten på hvor lenge man lever og hvor godt man har det, men også av det samfunnsmessige tapet som følger av tapt arbeidsinntekt, uførhet, sykefravær og lignende.

Det bør være en separat analyse fra de rene helseeffektene slik at man kan veie de ulike hensynene mot hverandre, men det bør være en analyse som vektlegges når man vurderer både prisen man er villig til å betale og om man skal innføre ulike tiltak.

KONSISTENS. Argumentet om å vektlegge tap av inntekt, handler ikke bare om effektivitet. Det handler også om konsistens langs tre dimensjoner. For det første bør det være konsistens mellom vurderingene i helsesektoren og andre sektorer som transport, miljø og lignende. I disse sektorene vurderes tiltak av kostnad og nytte med et helhetlig samfunnsperspektiv. Hvis ikke helse gjør det samme, taper feltet i konkurransen om ressurser relativt til andre sektorer. For det andre bør det være konsistens mellom ulike helsevurderinger som gjelder forebygging, vaksine, og behandling. Å si at det er en relevant gevinst å få folk tilbake til arbeid i et forebyggingsprosjekt, men ikke i et behandlingstiltak, blir fort motsigende.

Til sist bør det være konsistens mellom private og statlige tap. Dagens retningslinjer åpner for at man kan ta med visse samfunnsmessige konsekvenser. For eksempel, dersom et tiltak reduserer kostnader tilknyttet innleggelser i sykehjem, kan dette inkluderes i analysene. At en person med kreft taper inntekt på grunn av en sykdom, teller ikke. Private gevinster og tap er ikke mindre reelle enn statlige, og det blir feil å ta med den ene og ikke det andre.

BØR IKKE IGNORERES. Hvor galt det kan bli at tapt inntekt ikke tas med, er godt illustrert i dagens situasjon. Det økonomiske tapet i forbindelse med koronaviruset ble på et tidspunkt anslått til 27 milliarder kroner per måned, et tap som ikke bør ignoreres.

Med så store tap vil det være svært uheldig om man i vurderingen av tiltak kun ser på helseeffekten. I praksis foretar myndighetene en vurdering av dette, og prioriteringsretningslinjene bør oppdateres slik at man foretar lignende avveiinger også for andre tiltak og sykdommer.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren oppgir å ha mottatt foredragshonorar og prosjektstøtte fra Takeda, Biogen, AbbVie, Siemens, Novartis, Pfizer, Photocure, Lilly, LMI, Helsedirektoratet, HOD, KMD, og Finansdepartementet.

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 08-utgaven