Institusjonsplasser i BUP kan utnyttes bedre

Kronikk: Simon R. Wilkinson, overlege dr.med, FRCPsych, tilknyttet avdeling for forskning og utvikling, Psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus (Ahus) og Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Oslo universitetssykehus (OUS)

DET VIKTIGSTE ER å sette spørsmålstegn ved grunnlaget for hvordan vi prioriterer innleggelser. Innleggelse koster mest og frembringer mest støy. En plass i ett år koster like mye som fire–fem faste polikliniske stillinger. Innleggelse tilsvarer ikke et annet nivå av kompetanse, men tilbyr andre rammer for behandling.

Den mest kostbare institusjonsplassen er ved en akutt enhet fordi den må ha høy bemanningsfaktorer tilgjengelig 24/7. Den skal sikre pasientens trygghet; og når dette målet er oppnådd, skal pasienten utskrives. Kriteriene for innleggelser beror ikke på diagnosene.

For å sikre trygghet til alle innlagte, er de sentrale faggrupper sykepleiere, vernepleiere, og barnevernspedagoger involvert. De konsulterer psykologer og barnepsykiatere om hvordan pasientens trygghet best kan oppnås.

TRYGG FORANKRING. Disse enhetene bør omdøpes til intensive enheter med et utvidet mandat. «Akutt» speiler hastigheten ved innkomst, men trygghet skapes ikke over natten. Poenget er intensiteten i behandlingen som krever høy bemanning. Navnet «intensiv» gir riktigere inntrykk til brukerne. Med et slikt intensiv-mandat bør pasienter ikke søkes overført til andre enheter om de fortsatt trenger denne bemanningen. En intensiv enhet bør ta imot alle som trenger høy bemanning under innleggelse, og dermed blir det en best mulig bruk av ressursene.

Målsettingen er å tilbakeføre pasientene til sine faste behandlere ved poliklinikken så raskt som mulig. Pasientene er mest sårbare for tilbakefall ved denne overgangen. Derfor trengs det et ambulantteam – bestående primært av miljøterapeuter basert på enheten. Målet er en trygg forankring av pasientene i sitt nærmiljø som grunnlag for gjenopptak av poliklinisk behandling.

Se også: Vi må skape gode overganger for unge i helsevesenet

HER OG NÅ-RESPONS. Det finnes en annen gruppe pasienter som poliklinikker kommer til kort med. Det finnes ingen høyere ekspertise ved en annen type «alminnelig» enhet som trengs, men den tilbyr andre rammer med mulighet for «her og nå»-respons til utspill fra pasientene eller pårørende. Enheten kan legge til rette med aktiviteter som legger opp til situasjoner tett opp til dem som pasientene strever med å mestre. Med miljøterapeutenes tilstedeværelse i disse situasjonene bidrar de til ny erfaring for pasientene og pårørende.

Det er ikke diagnosen som sådan som er grunnen til innleggelse. Poliklinisk behandling kommer til kort på grunn av en annen type barriere for vellykket behandling.

UNDERDIAGNOSTISERT. Personligheten til både ungdommene og pårørende har med rette, blitt mer i fokus i de senere år. Ved overgang til voksenpsykiatri er det ofte at diagnosene som er stilt i Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP), er omgjort til personlighetsdiagnoser.

Personlighetsfaktorer er ofte underdiagnostisert hos BUP. De bidrar til barrierer til behandling ved impulsive handlinger eller unngåelse av aktuelle handlinger hos både pasientene og pårørende. De er assosiert med manglende refleksjon med påfølgende justering av handlinger underveis i behandling. Her og nå-tilnærminger ved en alminnelig barne- eller ungdomsenhet bidrar til å adressere slike situasjoner som ellers er vanskelig å jobbe med poliklinisk. Ofte kan disse situasjonene ligge tett opp til de som kan kreve et samarbeid med barnevern, og konsultasjon fra fylkesbarnevern kan bistå.

Her foreslår jeg at slike pasienter henvises til en enhet som drives 24/5 med lavere bemanning enn ved en intensiv enhet, og at alle pasienter er i permisjon i helgene. Det som spiller seg ut i hjemmet, danner grunnlaget for neste ukes arbeid, og involvering av familien står sentralt. Om et dilemma tilknyttet trygghet oppstår i løpet av helgen, er en intensiv enhet riktig adressat inntil tilbakeføring til sin egen enhet mandag morgen.

RASJONALISERING. En slik spissing av institusjonsressurser kan ha store konsekvenser for driften av poliklinikkene. Ambulante team flyttes fra poliklinikkene til intensive enheter. Utredningene forventes ferdige med identifisering av barrierene til vellykket poliklinisk behandling før henvisning. Det forventes at de er klare til å ta tilbake pasienter fra intensive enheter så snart de ikke trenger 24/7 rammer for trygghet.

Jeg håper at disse forslagene kan bli et første steg til å rasjonalisere bruk av institusjonstilbud innen BUP.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren var ansvarlig for etableringen av prosjektet Kvalitet i Institusjonsbehandling i Psykiatri (KvIP). Han har også vært ansatt ved Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri og Intermediær enhet ved Oslo universitetssykehus (OUS).

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 07-utgaven