Flere kommuner velger nå å ansette fastlegene for å sikre legedekningen, fordi de ikke greier å rekruttere leger som vil være næringsdrivende.

Samtidig sliter fastleger med å få solgt hjemlene sine.

KS mener at kommunene selv må få rett til å selv bestemme hvem som skal utføre legetjenesten i kommunene.

Og kommunene må kunne omgjøre en næringsdriftshjemmel til en fastlønnshjemmel når hjemmelen har vært utlyst flere ganger uten at man får søkere, mener de.

– Næringsdrift enda en terskel
– Det som er en utfordring i stadig flere kommuner, er at når en lege med næringsdriftsavtale ønsker å slutte, er det selvsagt med en forventning om å selge en praksis som vedkommende har investert mye i. Det er kontorlokaler og utstyr, samt opparbeidet goodwill i form av pasientlister, sier avdelingsdirektør i KS, Åse Laila Snåre til Dagens Medisin.

Men ofte er det ingen aktuelle kjøpere, viser hun til:

– De nye legene ser på næringsdrift som ytterligere en terskel: På toppen av å drive næring, må de også kjøpe en praksis.

– Vi møter studenter som forteller oss at de synes allmennmedisinen er et spennende fag, men når de skal velge spesialisering, velger de ikke allmennmedisin likevel. Dette skyldes at de får et stort ansvar for både pasientlisten og alt rundt, samtidig som de ofte blir stående veldig alene i praksisen. Mye er enklere og bedre tilrettelagt i sykehusene, mener hun.

Ulike avtaler
Når kommunene ikke klarer å få leger som ønsker å gå inn i en ren næringsdrift-avtale, har man etter rammeavtalen mulighet til å inngå ulike typer avtaler med legene, såkalte 8–2-avtaler. Disse ulike avtalene ligger til grunn for den halve milliarden som kommunene betaler i tillegg til basistilskuddet, og som de dermed subsidierer ordningen med.

– Det inngås ulike former for avtaler: Noen ganger tar kommunen ansvaret for driften av kontor og administrasjon, andre ganger gir kommunen et lån til legen slik at vedkommende kan kjøpe hjemmelen til forrige lege, for eksempel, sier Snåre.

Vil omgjøre hjemler
– Utfordringen er at selv om kommunene har sørge for-ansvaret for allmennlegetjenesten til innbyggerne, er KS og Legeforeningen ikke enige om at kommunene kan omgjøre tidligere næringsdrifthjemler til fastlønnshjemler. Dette er kjernen, som er veldig vanskelig.

Flere kommuner går sine egne veier for å sikre rekrutteringen, som i Levanger: Her lagde kommunen sin egen fastlegeplan

Dagens Medisin fortalte i høst om Vågan kommune i Lofoten, som har ansatt alle legene på fastlønn for å redde legedekningen i kommunen. Flere kommuner gjør nå det samme.

– Dette har noen gjort ja, men det er betinget av at kommunen og den fratredende legen er enige om at kommunen kjøper hjemmelen – som jo er det samme som at den nye legen ikke vil kjøpe hjemmelen, påpeker Snåre.

– Markedet har kollapset
– Det har skjedd i en god del tilfeller at de ikke blir enige om pris. Markedet skal regulere dette i utgangspunktet.

– Men dette markedet har åpenbart kollapset, når det ikke er noen som vil kjøpe og det bare er noen som vil selge, legger Snåre til.

– Så ender det med at kommunene blir «tvunget» til å kjøpe, eller må leve med en overgangsordning med vikarer.

Snåre sier de har tatt dette opp som en utfordring i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og i Trepartssamarbeidet.

– Vi mener at Fastlegeforskriften må endres slik at kommunene sikres dette handlingsrommet. Kommunene skal få rett til, på visse vilkår, å avgjøre om legetjenesten skal utføres av kommunene selv, eller inngå avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Når det er en ledig fastlegeavtale, kan kommunen endre driftsform. Vi mener dette er helt nødvendig dersom kommunene skal ivareta sørge for-ansvaret.

Saker til retten
– Når en hjemmel utlyses uten at søkere melder seg, og vi vet at det finnes søkere der som ville ha tatt en fastlønnsavtale, må kommunene få rett til det. Kommuner gjør det i dag; de finner minnelige løsninger i de fleste tilfeller. Men vi mener at vel mange saker havner i retten på grunn av dette, sier Snåre, som sier de ikke har en eksakt oversikt over hvor mange saker av denne typen som har gått til retten.

Les også: Etter seks utlysninger vil fortsatt ingen ta over fastlegepraksisen hans

Ved uenighet om hvor mye kommunen, eller en lege, skal betale for en hjemmel i forhandlinger med en lege, kan en nasjonal nemnd opprettet av Legeforeningen, fastsette en pris.

– Vi har noen erfaringer med at en del som har søkt, og der de ikke blir enige, ikke ønsker å ta det til nemnden. Der er Legeforeningen på alle sider av bordet, sier Snåre.

De siste fem årene, fra 2016 til 2020, har denne nemnden behandlet 83 saker, opplyser Legeforeningen til Dagens Medisin.

– Skal være likestilt

– Hvor lenge mener du vi har fastlegeordningen i sin nåværende form?

– KS tar til orde for at det skal være likestilt for kommunene om man har en fastlønnsavtale eller næringsdrift. At det ikke skal bli ulønnsomt for kommunene å velge det ene fremfor det andre.

I forarbeidene til fastlegereformen dokumenterte man at produktiviteten er vesentlig høyere i næringsdrift enn blant leger som har fastlønn, sier Snåre, som tilføyer at man ikke helt vet hvorfor det er slik:

– De næringsdrivende driver direkte aktivitetsbasert, så høyere aktivitet gir bedre uttelling økonomisk. Samtidig er det ikke slik at alle pasienter passer så godt i det aktivitetsbaserte systemet. Brukerundersøkelser har vist at de aller fleste er godt fornøyde med fastlegen. Men de som i minst grad opplever at de får den hjelpen de trenger, er personer med sammensatte behov. Produktiviteten er høyere med næringsdrift, men vi vet ikke om kvaliteten er bedre. Det kan jo selvsagt være at de næringsdrivende jobber mange flere timer per uke enn de ville ha gjort om de var fast ansatt.

Legeforeningen: – KS forenkler

– Åse Laila Snåre forenkler i sin beskrivelse, mener leder Nils Kristian Klev i Allmennlegeforeningen.

Han gjør det klart at Legeforeningen støtter videreføringen av næringsdrift som hovedmodell, men at «det vil som nå også være behov for lokale tilpassinger, som bruk av fastlønn eller andre hybridløsninger».

– Ved innføring av fastlegeordningen gikk mange leger fra fastlønn over til næringsdrift. Det ga raskt en bedre legedekning og kortere ventetid. En utfordring nå er at næringsdrift er betydelig underfinansiert, sammenlignet med betingelsene ved fastlønn. Næringsdrift oppleves ikke lenger som attraktivt. Det hjelper heller ikke at KS den siste tiden har stått for rådgivning og initiativ som bidrar til å undergrave næringsdrift, fremfor å stimulere til dette, sier Klev.

– Et utspill om å regulere en omgjøring fra næring til ansettelsesforhold i fastlegeforskriften er ett eksempel som skaper ytterligere utrygghet rundt rammene for næringsdrift. Skal man drive næring, er man avhengig av forutsigbarhet og langsiktighet.

Føyer eldre leger?
– Er Legeforeningen for opptatt av å føye de eldre og etablerte legene, som vil bevare sin næringsdrift og autonomi?

– Erfaringene har vist at næringsdriftmodellen har gitt pasientene mer tilgjengelige legetjenester og har gitt god kontinuitet i lege-/pasientforholdet. Men det må bli attraktivt å gå inn i ordningen, slik det var ved innføringen. Utfordringen på sikt er at så lenge hovedmodellen ikke er attraktiv, vil stadig flere ønske seg over til andre modeller.

– Det er i dag vanskelig å anbefale næringsdrift til unge leger fordi du taper økonomisk. Erfaringene fra ALIS Vest viser at det koster kommunen en halv million kroner ut over det som finansieres av hovedmodellen å tilby fastlønn. Om legene skulle ha vært næringsdrivende og selv tatt denne kostnaden, ville inntekten ha vært langt under det de hadde i turnus, sier Klev.

«Bærekraftig drift»
– Det er ikke slik at vi skal kjempe for næringsmodellen som eneste løsning: I en oppstartfase kan fastlønn være en god løsning. Vi vet samtidig at næringsdrift er samfunnsøkonomisk mer lønnsomt enn om alle fastleger skulle over på fastlønn. Vi mener kommunene vil komme billigere ut ved å legge til rette for økt støtte til næringsdrift, enn bare å tilby fastlønn for å løse rekrutteringsutfordringene.

– Vi opplever også at de fleste leger vil ha autonomi og etter hvert drive selvstendig. Men manglende finansiering av hovedmodellen gjør at pasientlisten må være stor og arbeidsdagene lange for å få en sammenlignbar inntekt med andre legegrupper. Hvis vi skal greie å rekruttere, må vi også gjøre noe med økonomien i hovedmodellen. Dette er statens utfordring, mener vi.

– Kommunene har sørge for-ansvaret, så inntil staten leverer, må de sørges for en bærekraftig ordning og ta de ekstra kostnadene. Vi er ikke imot fastlønn som prinsipp, men det er heller ikke slik at de unge ønsker seg fastlønn for enhver pris. Vi må tilrettelegge for en bærekraftig drift innenfor en normal arbeidstid, og ikke å måtte jobbe 50 timer eller mer for å tjene tilsvarende som i sammenlignbare yrker. 

Klev sier at Legeforeningen har vært villig til å diskutere overdragelse av hjemler, slik KS ønsker. 

– Men de har krevd full styring med hvilke hjemler som skal omgjøres. Vi mener dette fortsatt må avtalereguleres, og at en må se på flere alternativer enn kun fastlønnsavtaler. En forskriftsregulering kan skape økt usikkerhet om hovedmodellen.

– KS kjører påleggsstrategi
Klev sier for øvrig at Legeforeningen har tilbudt KS om å sitte i den nasjonale nemnden for overdragelse av praksis.

– Dette har de takket nei til uten full styring over omgjøringssakene. KS fortsetter dessverre å kjøre påleggsstrategien: De avviser å løse opp på alle de ensidige forpliktelsene i fastlegeforskriften og overlate mer til avtaleregulering. De avviser å innføre tariffreguleringer av arbeidstid på legevakt, og de viser til pålegg i forskriften. Nå vil de utvide ytterligere sin myndighet til ensidig pålegg. Dette rekrutterer dessverre ikke leger til kommunene i det lange løp, avslutter Klev.

Forskrift og avtaler

•  Fastlegeordningen reguleres på ulike måter, blant annet gjennom fastlegeforskriften og rammeavtale om fastlegeordningen og en særavtale/tariffavtalen inngått mellom KS og Legeforeningen. I tillegg kommer avtalen mellom staten og Legeforeningen som regulerer takster.
  
• Fastlønte fastleger tjener i snitt over én million kroner. I tillegg får legen beholde takster og egenandeler for arbeid på legevakt.
  
• Næringsdrivende fastleger har i snitt en bruttoinntekt på rundt 1,5 millioner kroner. Dette omfatter også godtgjøring for arbeid i legevakt og andre allmennlegeoppgaver i sykehjem, helsestasjon eller lignende.

Kilde: LF/KS/SSB