Vi er i verdenstoppen i pengebruk, men gir vi hjelp som hjelper?

Kronikk: Bjarne Hansen, leder av Klinikk for 4-dagers behandling ved Haukeland universitetssjukehus og professor ved Senter for krisepsykologi, Universitetet i Bergen

ENHVER ROMANTISK forestilling eller fremstilling av psykisk lidelse falmer raskt i møte med virkeligheten. Det er ikke noe «godt og vondt». Psykisk lidelse er gift, og det sier så lite om den som er rammet. Behandling handler ikke om å endre personen, men om å bekjempe det som hindrer mennesker fra å være slik de egentlig er.

Det skjærer i hjertet når ungdom sulter seg til døde eller vasker seg til blods for å unnslippe skrekktanker eller dødsangst. Det koster så mye når ungdom faller ut av skole eller mister venner og nettverk fordi hverdagen styres av angst eller depresjon. Psykisk lidelse stjeler opplevelsen av å være noe som helst, at en har en verdi, troen på at en har en fremtid, at en hører til, at en er trygg.

Dette kan forstyrre tanker og evnen til å forstå. Det kan ødelegge forholdet til de en er aller mest glad i. De fleste som rammes, utvikler problemene i ung alder. Uten virksom hjelp varer lidelsen ofte livet ut.

I VERDENSTOPPEN. Psykisk lidelse koster samfunnet mer enn noen annen sykdom. Alle kjenner noen som er rammet, og det er bred enighet om at fellesskapet har et ansvar. De fleste kjenner også noen som har mottatt hjelp som ikke hjelper, og det er høyst akseptert å kritisere politikere, helsetjeneste, ledere og behandlere. Det er samtidig få som opplever at kritikken rammer dem, antakelig fordi det er bred enighet, engasjement og stor velvilje. Alle vil hjelpe.

Også de som har ansvaret for å bevilge penger, har en god sak. Norge ligger i verdenstoppen når det kommer til hvor mye vi bruker per innbygger. Dette skyldes et langvarig og tverrpolitisk engasjement. Et felles ønske om å hjelpe de som trenger det. Siden vi fikk vår første helseminister i 1992, har alle ti ministrene lovet bot, bedring og ikke minst penger. De har langt på vei levert. Tiltakene og reformene har stått i kø. Forskning og fagutviklingen har også levert. Det finnes i dag svært effektiv behandling for en rekke lidelser.

HJELPER DET? Det er likevel en stor hake. Selv om det finnes svært effektiv behandling og til tross for massiv opptrapping av tjenesten, er det uvisst hva som når frem. Det er uvisst om det det som gis er i nærheten av det hundretalls av studier har vist at virker. Vi vet lite om innholdet i tjenesten og vi vet lite om kvaliteten.

Vi ligger i toppen i pengebruk, men vi vet i liten grad om hjelpen som gis faktisk hjelper.

I rekken av reformer er det ingen som slår Opptrappingsplanen for psykisk helse. Gjennom en ti-årsperiode (1998–2008) ble det bevilget og brukt et titalls milliarder for å trappe opp tilbudet. Nye klinikker ble etablert i rekordtempo, og i løpet av perioden oppnådde vi en formidabel 113 prosents økning i antallet behandlingssamtaler innen psykisk helsevern.

Selv om de kvantitative målene ble innfridd, var Riksrevisjonen kritisk fordi en visste lite om innholdet i tjenestetilbudene som ble gitt, og følgelig lite om kvaliteten i disse. Det var enkelt sagt uklart om helsevesenet ga hjelp som faktisk hjelper.

NEDSLÅENDE. Det var selvsagt en forutsetning at reformen skulle evalueres, og det ble brukt over 40 millioner på dette arbeidet. Som del av evalueringen deltok flere tusen pasienter og deres behandlere ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Undersøkelsene var omfattende og ble gjentatt på tre tidspunkter med to års mellomrom. Resultatene som sier mest om innhold og kvalitet, ble i liten grad publisert eller gjort tilgjengelige. Gjennom dette sto Riksrevisjon og andre uten den informasjonen som ville ha gitt dem grunnlag for å vurdere en historisk reform og bruken av titalls milliarder i prosjektperioden og deretter store løpende utgifter til videre drift.

I forbindelse med et prosjekt knyttet til søvnproblemer og psykisk lidelse fikk jeg tilgang til dette materialet. Dette var nedslående lesning, men det stemte overens med meldingene fra klinikk og fra pasientforeninger. Eksempelvis viste det seg at i 88 prosent av tilfellene der det ble gitt behandling for tvangslidelse (OCD), oppga aktuell behandler at pasientene ikke fikk kunnskapsbasert eller dokumentert effektiv behandling. I pågående saker var gjennomsnittlig behandlingstid på 14.2 måneder. Det var lite samsvar mellom problemene som pasientene rapporterte og diagnosene som ble stilt.

Listen over forhold som hadde fortjent en kritisk gjennomgang, er lang – og det er problematisk at riksrevisjon, journalister, tjenesten eller andre har vært praktisk talt uten mulighet til å vurdere dette.

OVERSTYRING. Det er mye som tilsier at dette kunne ha hatt avgjørende betydning for utviklingen av tjenesten i årene som har gått. Fremfor nødvendig justering av kurs har arbeidet vært preget av «mer av det samme».

En rekke politiske føringer overstyrer behovet for kvalitetssikring av innhold, uten at dette blir kritisk evaluert. Autonomi i alle ledd hindrer nødvendig oppgavefordeling og samarbeid. Geografisk nærhet trumfer innhold og kvalitet. Pasienter fordeles i hovedsak etter kapasitet, ikke ut ifra pasientens behov eller behandlers kompetanse. Tjenesten organiseres i stor grad som «kontorfellesskap» fremfor fagmiljø med spisskompetanse. Opplæring og videreutdanning er i hovedsak basert på «skoleretninger» og et «generalistideal» der «alle skal kunne alt» – og dette med utgangspunkt i en teoretisk retning de har valgt seg.

Se også: Jonas Gahr Støre (Ap) og Bent Høie (H) i polemikk om behandling i psykisk helsevern

HVA TRENGER VI? Det er bred enighet om at tjenesten er uoversiktlig og fragmentert, men begrenset vilje til å se nærmere på grunnleggende forhold ved organisering og kvalitetssikring. Det er liten grunn til å tro at løsningen ligger i ideologisk eller politisk bestemt «enten eller»-tenking.

Om vi ønsker å oppnå en lav terskel for høy kvalitet, trenger vi både by og land. Vi trenger oppgavefordeling – og vi trenger samarbeid. Vi trenger både generalister og fagmiljø med spisskompetanse. Dette er avgjørende for å ta i bruk effektiv kunnskapsbasert behandling med den kvalitet og skreddersøm som dette krever.

Når symptomer som uklare resultater, lange ventelister og manglende samarbeid melder seg, gripes det til New Public Management (NPM). En forsøker gjennom dette å få kontroll gjennom tellekant og rapportering knyttet til «produksjon». Som resultat innretter tjenesten seg etter rapporteringskravene. Så følger misnøyen og oppropene.

VILJEN – OG RESULTATET. Til tross for plassering i verdenstoppen når det kommer til god vilje og pengebruk, er det overraskende få som opplever at de har rammer som legger til rette slik at de kan gi den hjelpen de mener pasientene trenger. Til tross for utvikling av mer effektiv behandling for en rekke psykiske lidelser er sjansen liten for at dette når frem til dem som sårt trenger det.

Krisen innen psykisk helse er varslet, løsningene er forutsigbare og resultatet er gitt. Når løsningene som velges, er «mer av det samme», blir også resultatet mer av det samme.

Hjertet blør for alle dem som kunne ha fått hjelp dersom det hadde vært vilje til å organisere tjenesten slik at det var lav terskel til høy kvalitet. Det koster mindre, ikke mer. Det redder liv.

Ingen oppgitte interessekonflikter