Hvor ble det av smittevernet i smittevernrapporten til OUS?

Kronikk: Bjørg Marit Andersen, professor dr.med. og tidligere avdelingsoverlege for avdeling for hygiene og smittevern, Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål

STYRET I Helse Sør-Øst (HSØ) anbefalte 26. november OUS-rapporten «Smittevern i nye sykehusbygg, inkludert erfaringer fra covid-19 pandemien» (OUS 21.9.20), som en del av forprosjektet for Nye Aker og Rikshospitalet.

To relativt nybygde risikoavdelinger ved Ullevål: Høysmitte og CBRNE – håndtering av ulykker/hendelser med kjemisk, biologisk, radioaktiv, kjernefysisk og/eller brannfarlige/eksplosiver – anbefales flyttet fra Ullevål til Nye Aker, mens den nye Trykkammer-enheten ved Ullevål overføres til Rikshospitalet. Disse enhetene føres videre i egne prosjekter.

RAPPORT – OG MANDAT. «Smittevern i nye sykehusbygg», forfattet av 32 ansatte ved OUS og noen observatører fra HSØ, ble bestilt av prosjektdirektør Just Ebbesen 27. mai 2020. Oppgavebeskrivelsen er konsentrert om å forebygge smittespredning, hindre utvikling av sykehusinfeksjoner – og at ansatte eksponeres unødvendig for biologiske faktorer (smitte) fra pasienter, utstyr eller omgivelser, og sikre trygg drift under en pandemi.

Basert på Byggveileder for smittevern (Sykehusbygg, 2018, HSØ), konseptfase for Aker-RH og sammenlignbare prosjekter, er mandatet blant annet å utarbeide forslag til:

• Prioritert liste over krav og anbefalinger knyttet til tiltak rundt smittevern i nye sykehusbygg.
• Kontakt- og luftsmitteisolater- antall og fordeling, desentralisert eller sentralisert i infeksjonsavdeling «i nærhet til høysikkerhetsisolat».
• Krav og anbefalinger for håndtering av pandemi eller epidemi.

RAPPORT UTEN KRAV. Rapporten mangler en konsekvent, praktisk og konkret gjennomgang av planer, bygg og rominnhold ut ifra et smittevernhensyn ståsted. På dette viset fremstår rapporten som diffus, springende og uoversiktlig – uten spesifikke krav. Det er lite praktisk å hente fra rapporten for sykehusutbyggere.

Ved at rapporten mangler «rammer og forutsetninger» for prosessen og tiltaket – som skal foreligge allerede i tidligfasen av sykehusutbygging – er den ikke i samsvar med krav beskrevet i Veileder for tidligfasen i sykehusprosjekter (Sykehusbygg HF).

For at arbeidsgruppen skal kunne utarbeide en god smittevernrapport og veiledning for byggeprosjektene ved Aker og Rikshospitalet, er virksomhetsidé og -innhold, og beskrivelse av aktivitet, et minstekrav. Men det foreligger ingen beregninger av befolkningsgrunnlag, antallet pasientsenger, ensengsrom, isolater, servicerom og ansatte.

FRAVÆR AV TILTAK. Omtale av kapasitet og nødvendige arealer med henhold til behandlingsområder, poliklinikk, og andre områder som skal til for å kunne drive sykehusaktivitet med godt smittevern, er fraværende. Dette er enda mer viktig i dag etter erfaringer med covid-19-pandemien.

Tiltak som tar høyde for å stoppe stor smittespredning i sykehus må være sentralt i all planlegging av nye sykehusbygg.

ROM-STANDARDER. Det mangler beskrivelse av de ulike avdelinger – og oversikt for hvor/hvordan de skal lokaliseres og få plass under de trange forholdene som eksisterer ved Aker og RH. Rapporten inneholder heller ikke noe om krav til areal i pasientrom, isolater, forganger og servicerom.

Arbeidsgruppen har ikke vurdert romstandarder og arealer opp mot behov for smittevern for pasienten, personell og besøkende, og heller ikke ventilasjonsforhold med hensyn til antallet luftutskiftninger per time.

Fra Sykehusbygg foreligger det en romliste for standard-rom, men arbeidsgruppen har ikke vurdert denne.

ENSENGSROM. Et eksempel er ensengsrom, somatikk, som nå skal innføres over alt. Arealet er beregnet til 15–18 kvadratmeter, noe som er for lite i dagens smittevernsituasjon. Hvis det skal være fri avstand på to meter på begge siden av sengen og i fotenden for generell beskyttelse mot smitteoverføring, trengs et areal på minimum 20 kvadratmeter.

Arbeidsgruppen har ikke vurdert kvalitet og arealbehov for de forskjellige rom og funksjoner ved avdelingene med hensyn til smittevern i fremtiden, noe som er helt sentralt. Dette kan fort føre til stor manko på arealer og økt smittespredning.

TÅRNBYGG OG SMITTERISIKO. I 2015 var det i alt 1 000 000 kvadratmeter samlet bruttoareal ved Ullevål og Rikshospitalet.

Nye Aker og Rikshospitalet planlegges til halvparten av bruttoarealet; 503.432 kvatdratmeter (Aker 170.880 kvm og Rikshospitalet 140.552 kvadratmeter), inkludert fortsatt bruk av eksisterende areal ved Gaustad, på 192.000 kvadratmeter (HSØ, 20. juni 2019).

Manglende tilgang på tomtearealer fører til at «kompakte høybygg muliggjør flere behandlingsplasser og avdelinger» (HSØ).

Fortetting av pasienter, personell og besøkende på for små arealer legger til rette for ukontrollert smittespredning, særlig i en tid der smitteagens som covid-19 spres like mye fra smittebærere uten symptomer som med symptomer.

Tomteproblemer har ført til stadige omrokkeringer av avdelinger og virksomheter med flere høye tårnbygg, både for

• Aker; med 69 meters høyde og 15 etasjer, og for
• Rikshospitalet; med 53 meters høyde og 11 etasjer.

Begge sykehusene overgår krav til bygg i Oslo som ikke skal være høyere enn 42 meter. Ved begge sykehus er det så lite tomteareal at det må bygges i høyden.

HYGIENE – OG AVSTAND. Håndhygiene må være tilgjengelig på alle pasientrom. Arbeidsgruppen ønsker å spare håndvasken på rom der det er forgang med håndvask. Dette kan føre til stor smittespredning ved at man må gå ut på gangen eller i badet for å gjennomføre god håndhygiene.

Avstand og smittevern må tilrettelegges for pasienter, ansatte, studenter og besøkende. Rapporten mangler vurdering og anbefaling av arealer per person i vaktrom, besøksrom, dagligstue, pauserom, servicerom, undersøkelsesrom, kontorer, medisinrom, desinfeksjonsrom og samtalerom, noe som er svært viktig med hensyn til personlig smittevern og generell hindring av smitteoverføring. Det bør for eksempel tilrettelegges for to meters avstand i ventesoner for pasienter og i pauserom og vaktrom.

Avstand er et nytt mål som må inkluderes og gjennomtenkes ved all byggeaktivitet for å redusere det generelle smittepresset som til enhver tid finnes i sykehus. En av tre–fire inneliggende pasienter har til enhver tid infeksjoner eller smitte som kan overføres til andre og fem–tolv prosent av innlagte får sykehusinfeksjon.  Over 90 prosent av alle «uhell» i sykehus er sykehusinfeksjon.

Dette kan motvirkes blant annet ved god avstand og rommelige og hygieniske forhold for pasienter, utstyr, personell og besøkende.

BEMANNINGSKRAV. For at sykehus skal drive effektivt og med høy hygienisk standard, er det vesentlig at det kommer spesifikke råd og krav om bemanningsfaktor, for eksempel to intensivsykepleiere per intensivpasient. Kompetanse er sentralt slik det er observert under pandemien.

Rapporten bør sterkt fraråde deltidsarbeid og veksling mellom flere arbeidssteder på samme tid, noe som er klart assosiert med smittespredning. Overbelegg, underbemanning og inkompetanse genererer smittespredning i sykehus.

HEIS-RISIKOEN. Spesifikke krav til ventilasjon, luftutskiftninger per time og undertrykk/overtrykk i pascal i isolater, avfallsrom, dekontaminasjonsrom, operasjonsavdelinger, intensiv og postoperativ avdeling, mangler i rapporten. Dette er også sentrale og viktig tiltak for å hindre smitteholdig luft å strømme uhindret gjennom sykehusets ventilasjonssystemer, rom og heissystemer.

Plassering av smittepasienter i randsonen mot nabo og alle heissystemer utgjør en stor smitterisiko. Arbeidsgruppen har ingen vurdering av plassering av smittepasienter i nærhet til heissystemer i de høye tårnbyggene ved Aker og Rikshospitalet. En slik plassering medfører risiko for smittespredning i høye bygg med heis, som tidligere påpekt i Dagens Medisin.

HØYRISIKO-SMITTE. Rapporten om høysikkerhetsisolat (OUS, 15.5.20) beskriver ni ulike løsninger for plassering på Rikshospitalet. De fleste løsninger er ikke forenlig med trygghet og sikkerhet, og ligger innblandet i forskjellige bygg med diverse andre pasientkategorier.

Opprinnelig var høysikkerhetsisolatet plassert i ett av tårnbyggene ved Rikshospitalet sammen med trykktanken. I og med overflytting til Aker (november) mangler ny beskrivelse av denne enheten.

Landets eneste enhet for høyrisiko-smitte; ebola, lassa, sars og multiresistent tbc, bør ligge separat – og i god avstand fra andre bygg på grunn av sikkerheten.

PANDEMISK FRAVÆR. Ut ifra dette konkluderer vi med at rapporten Smittevern i nye sykehusbygg mangler virksomhetsinnhold, konkret dokumentasjon, praktisk grunnlag og pålagt prosjektinnramming for sine anbefalinger om smittevern i nye sykehusbygg ved OUS. Det foreligger ingen løsninger og dokumentasjon for fremtidens sykehusbygg som inkluderer pandemiske forhold.

I stedet vinkles rapporten inn mot, og tilpasses, eksisterende plantegninger, tomtearealer og byggeprosjekt. Dette fører til kompakte og sammenhengende høybygg, som planlagt på Aker og Gaustad, med økt smitterisiko via felles ventilasjons, heis og andre gjennomgående systemer som medfører usikre luftstrømmer.

Det trengs arkitektonisk nytenking når det skal planlegges for pandemier og epidemier.

Oppgitt interessekonflikt: Artikkelforfatteren var interimstyreleder i Redd Ullevål sykehus-aksjonen mars 2018- mars 2019, og har siden vært medlem i gruppen.