Slik skal sykehusene finne pasientene de skal betale tilbake

Dagens Medisin avslørte i februar at ikke alle som jobbet i spesialisthelsetjenesten, fullt ut hadde forstått de nye reglene i blåreseptforskriften: At helseforetakene hadde finansieringsansvar for tradisjonell «blåreseptmedisin» når den brukes off label.

Etter at Helse Sør-Øst RHF ba helseforetakene om å finne frem til alle pasienter som kan ha rett på tilbakebetaling av penger, jobber nå en etterforskningsgruppe med å finne pasientene ved Oslo universitetssykehus (OUS).

Liste fra Helfo
Medisinsk fagdirektør Hilde Myhren ved OUS forklarer at de blant annet jobber med dataanalyser i koder over diagnoser og legemidler fra Helfo, for å finne frem til pasienter som kan ha rett på tilbakebetaling.

– Det vi har fått fra Helfo, er en liste over legemidler som er avslått – medikamenter som tidligere ble godkjent, men som ble avslått etter innstramming av dokumentasjonskravet. Dette er en liste over ATC-koder, som er koblet med diagnosekoder, forklarer fagdirektør Hilde Myhren ved Oslo universitetssykehus til Dagens Medisin.

Hun viser til at kollega Gunn Signe Jakobsen jobber med hvordan listen kan brukes inn mot journalsystemet DIPS for å koble informasjonen med Ledelses informasjonssystemet (LIS) – som forhåpentligvis vil lede frem til å finne de aktuelle pasientene.

– Inntil vi har kunnet fremskaffe en liste med navn, har vi bedt klinikkene om å «finne» sine pasienter. Til nå har dette vært et ganske møysommelig arbeid. Dersom data-uttrekket fungerer, vil det være til stor hjelp. Det er dessverre ikke slik at vi bare kan trykke på noen rader i et Excel-skjema og finne svaret raskt.

Myhren fremholder at det kan bli krevende å komme seg til det punktet hvor man har funnet 100 prosent av pasientene som har betalt selv, men presiserer at målet er å klare dette.

Et annet spørsmål handler om hvor pasientene henter ut medikamentene.

– Noen av pasientene henter ut legemiddelet på sykehusapoteket, mens andre kanskje henter ut legemiddelet sitt på det lokale apoteket, sier Myhren.

Tverrfaglig etterforskning
En tverrfaglig etterforskningsgruppe med en farmasøyt, en økonom for dataanalysene og en lege med medisinsk fagekspertise, jobber nå med å kartlegge ulike sider ved hvordan de kan finne pasienter som skal ha tilbakebetalt penger, og hvordan de skal få penger tilbakebetalt.

– Vi har jobbet med dette problemet i en forover-tidsakse og en bakover-tidsakse, sier lege og medisinsk spesialrådgiver Gunn Signe Jakobsen ved OUS.

Jakobsen understreker at de gjerne vil at pasienter skal få den behandlingen som spesialister mener de bør ha. De løste derfor dette problemet først slik at det ble opprettet rutiner for gruppeunntakssøknader og individuelle søknader.

– Det andre problemet er den behandlingen som pasienter allerede har betalt. Da har vi undersøkt hvordan pasientene kan spores opp, og hvordan vi kan hjelpe dem med å sende inn et refusjonskrav. Pasientene har for eksempel ikke tatt vare på kvitteringer, og der har vi funnet ut to metoder for å finne ut hva de har lagt ut.

Historie i kjernejournal
Jakobsen forklarer at legene kan bruke kjernejournal for å hente ut lister over hvilke legemidler som er levert ut på hvite resepter, forskrevet i sykehus.

– I reseptformidleren blir data slettet etter et år, men i kjernejournal ligger dette i tre år. Legene kan ta denne utskriften fra kjernejournal, noe pasientene ikke kan fordi de ved innlogging ikke har den funksjonaliteten som tillater dem å skrive ut siden.

Jakobsen viser til at pasientene også kan gå til apoteket, som har en egen database over legemidler de har utlevert.

– Når de har oversikten over hva de har lagt ut, må de sende et refusjonskrav til oss.

Pasienter som har mye kontakt med helsetjenesten, og eventuelt de som er gode til å orientere seg, kan altså få refundert pengene sine. For å finne pasienter som ikke har like hyppig kontakt med helsetjenesten, går Jakobsen og etterforskerne frem med dataanalyser.

– Helfo har delt en liste med omtrent 460 diagnoser og legemidler de har avslått. Denne listen fikk vi sendt fra Helse Sør-Øst, som kom med oppdraget i september, for å finne ut hvilke pasienter det dreier seg om.

Jakobsen forteller at de må benytte disse listene, som bare inneholder diagnosekoder og ATC-koder (legemidler) opp mot en database hentet ut fra Dips, for å avklare hvem som har krav på refusjon. 

– Vi bruker legemiddelinfo fra Dips og diagnoseinfo fra Dips, og så forsøker vi å se om vi kan skape et datagrunnlag slik at vi kan søke opp disse kombinasjonene i pasientjournalene. For eksempel hvis du har myasthenia gravis – som behandles immunmodulerende – kan vi sette inn diagnosekoden og legemiddelkoden og se om de har fått forskrevet hvit resept, etter avslag på søknad om blåresept i 2018, eller senere.

Datasystemet får problemer
– Akkurat nå leter vi etter de pasientene som urettmessig har betalt sine egne legemidler, som vist i reportasjene i Dagens Medisin tidligere i år, sier spesialrådgiver Skule Ingeberg ved Seksjon for legemiddelkomite og sikkerhet på OUS. 

Han styrer etterforskningen i databasen over resepter og forteller at de nå til slutt har fått et uttrekk av dataene, uten at den frikoblede databasen som henter informasjon fra Dips, får problemer. Dette skjedde de første gangene etterforskerne hentet ut data fra alle resepter som var blitt utskrevet ved OUS i 2019 og 2020.

– Anslagsvis er det om lag 32.000 resepter som skrives ut hver måned, og av dem må vi etterforske om lag 7000 resepter, sier han.

Databasen over resepter krysses så mot hvilken avdeling de er forskrevet, og hva slags pris legemiddelet hadde.

På nåværende tidspunkt tør ikke Ingeberg anslå hvor mange pasienter som omfattes, eller hvor mye de urettmessig har betalt. Han sier at foreløpig kan de ikke love å finne frem til alle som har betalt selv, men sier at de håper å komme så langt ned i materien som mulig. 

– Vi kjenner ikke til alle områder hvor dette har vært et problem. Arbeidet bør ikke ta alt for lang tid, men i og med at dette er noe vi aldri har gjort før, er det litt vanskelig å anslå hvor raskt det vil gå, sier Ingeberg.