Pasientjournalen som kommunikasjonsverktøy

Kronikk: Berit Grandaunet, Ph.D. overlege ved St. Olavs hospital, Trondheim

PASIENTJOURNALEN ER et kommunikasjonsverktøy mellom ulike helsepersonell, men samtidig et juridisk dokumentasjonsverktøy som potensielt også skal kunne benyttes opp mot styringen av helsevesenet. Dette er funksjoner der det kan bli konflikt mellom de ulike behovene.

I en del tilfeller oppleves det at hensynet til dokumentasjon motarbeider hensynet til kommunikasjon. Hvis disse hensynene ikke balanseres med omhu, kan det i verste fall gå ut over kvaliteten i helsetjenesten fordi ukritisk dokumentasjon kan bidra til forvirring. Feiltolkning av komplekse og langvarige tilstander er dessverre da resultatet i en del tilfeller.

UANGRIPELIG SANNHET. Legestudentene blir tidlig drillet i journalopptak og hvilke momenter som normativt skal inngå. Det medisinske notatets format har en lang tradisjon og stammer fra en tid da legen ble oppfattet å ha den absolutte kunnskap om sykdom, samtidig som kunnskapen om faktiske sykdomsprosesser var svært begrensede. Man hadde i liten grad kunnskap til å kunne diskutere medisinske hypoteser og konklusjoner, og en diagnose ble lett en absolutt og uangripelig sannhet.

I dagens medisinske praksis er det utviklet kunnskap om sykdomsprosesser og omfattende muligheter for å fremskaffe nødvendig informasjonen ved bruk av ulike diagnostiske verktøy. Dette betyr at noe av oppgavene til legen i en slik sammenheng er å sortere hva som er relevant informasjon, hva som ikke skal tillegges vekt i en diagnostisk prosess – og når behandling skal velges. Dette følger ikke automatisk fra de dataene som er innsamlet, men kommer frem etter en nærmere vurdering av hvordan ulike aspekter ved sykehistorien og den kliniske tilstanden skal tolkes og vektlegges.

RESIRKULERTE DATA. For kronikere kan mange pasienter oppleve at diagnosen blir endret underveis, delvis fordi man har fått bedre forståelse for sykdomsmekanismer og bedre diagnostiske muligheter, og delvis fordi sykdommene kan endre karakter over tid. Det betyr at man ofte opplever at man må re-tolke tidligere medisinske hendelser inn i en samlet sykdomsprosess basert på ny kunnskap.

Hos pasienter med kronisk sammensatte lidelser der den mekanistiske sykdomsforståelsen har vært i en rivende utvikling, opplever man svært ofte lange, detaljerte notater i pasientjournalene, delvis basert på resirkulering av mer eller mindre korrekte opplysninger fra eldre notat. Ofte synes det som om det er en redsel for å gå glipp av data som oppleves som obligatoriske, og dermed ikke oppfylle det antatte behovet for juridisk dokumentasjon, og delvis synes det å være vanskelig å se pasientens sykehistorie som et kontinuum, men heller behandler hvert enkelt møte med helsetjenesten som en selvstendig hendelse med en endelig sikker konklusjon.

ESSENSEN. Min påstand er at lange pasientjournaler med store datamengder neppe bidrar til god beslutningsstøtte, med mindre denne datamengden aktivt evalueres med en mer faglig målrettet metodikk. Behandlere må dermed kunne trekke ut essensen i den aktuelle sykehistorien med tilhørende funn og konkludere ut ifra dette, samt aktivt og kritisk diskutere egne konklusjoner.

Dette er i prinsippet det samme som en forsker gjør når forskningsfunn skal vurderes for fagfeller. I de fleste vitenskapelige artikler legges hovedfunn og konklusjoner lett synlig som et abstrakt helt først i teksten. Når man går gjennom faglitteratur, er dette abstraktet som regel det man fokuserer på først. Til sammenligning vil man i den medisinske journal legge konklusjonen (les: diagnosen og behandlingsplanen) og bakgrunnen for denne til slutt etter en lang tekst med mer eller mindre relevante data.

FAGLIG DISKUSJON? Standardiserte data og prosesser i helsevesenet har vært mye fokusert de siste årene. Det kan være positivt, særlig i de mindre komplekse tilfellene, der dette trolig vil gi bedre og mer enhetlig vurdering og behandling. Samtidig har det vært lite oppmerksomhet om hvordan man kan sikre faglig diskusjon når kompleksiteten og varigheten av tilstanden gir rom for vurderinger og avveiinger.

I dette ønsket om styring og standardisering av helse ser det ut som om komplekse tilstanders behov for individuelle vurderinger, og den mer faglige funderte kommunikasjonen omkring dette, blir taperen. Dette på tross av at myndighetene signaliserer at pasienter har rett til individuell vurdering og medvirkning.

OMSTRUKTURERING. Hvordan kan man sikre at en journalløsning sikrer kommunikasjonen mellom helsepersonell med hensyn til diagnostiske og behandlingsmessige avveiinger som er gjort – og ikke kun blir et verktøy for standardisering og styring av helsetjenesten, i en tid da kompleksiteten i medisinen er i rivende utvikling og fasitsvarene er få?

Vår yrkesutfoldelse som helsearbeidere preges av de verktøy vi skal og må jobbe med. Hvis vi skal nå regjeringens mål om en sammenhengende helsetjeneste også for pasienter med komplekse, kroniske tilstander, er det nødvendig å se nærmere på de kommunikative hjelpemidlene man tilbyr – slik at de faglige avveiingene kan få den sentrale plassen som moderne medisin krever.

En løsning kan være å omstrukturere journalen etter mal fra den medisinsk-vitenskapelige artikkelen, der diagnose med diagnostiske avveiinger legges som et abstrakt helt sentralt i journalen.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin 18/2020, fra Kronikk og debattseksjonen