– Aldri opplevd lignende

BERGEN (Dagens Medisin): Over år har brystkreftmiljøet ved Haukeland universitetssjukehus forsket på nye, skreddersydde behandlinger for brystkreftpasienter. Ved hjelp av gen-analyser vil forskerne prøve å finne ut hvorfor noen behandlinger er svært effektive hos noen pasienter, men ikke i det hele tatt hos andre.

I fjor høst kontaktet forskningsgruppen Statens legemiddelverk (SLV) med et ønske om å utvide en av studiene. Studien har som mål å teste ut et behandlingsregime med cellegift for pasienter med en såkalt p53-genmutasjon. Det endte isteden med at inntaket av pasienter med lokalavansert sykdom til studien ble stanset.

– Jeg må ærlig si at jeg, i mine 40 år som lege, aldri har opplevd lignende. Vi blir ikke hørt på. De tar ikke hensyn til argumentene våre i det hele tatt. Dette sier professor Per Eystein Lønning, som leder Brystkreftgruppen ved Mohn kreftforskningslaboratorium ved Haukeland, til Dagens Medisin.

Direktør i Statens legemiddelverk, Audun Hågå, deler professor Lønnings syn på saken som helt spesiell – og at dialogen har vært vanskelig.

– Jeg må innrømme at slik vi opplever det, virker det som om Lønning ikke opplever å bli hørt med mindre vi gjør akkurat som han sier. Sånn kan vi ikke ha det.

Se SLVs tilsvar lengre ned i saken.

Vil behandle mindre svulster
Studien som har blitt gjennomført ved Bergens-sykehuset, fikk i utgangspunktet godkjenning av Statens legemiddelverk (SLV) i 2016. I studien gis det behandling til pasienter som har brystkreft med spredning og pasienter med brystkreft uten spredning og som trenger cellegift for å skrumpe store svulster i brystet før kirurgi. Høsten 2019 søkte Lønning og hans kolleger om å også få behandle pasienter med mindre svulster.

– Basert på internasjonale resultater ville vi inkludere svulster ned til to centimeter. Det hadde vi også fått lov til i en tidligere studie, sier Lønning.

Det ble imidlertid ikke aktuelt etter kontakten med Legemiddelverket. SLV hevder at studien som tidligere hadde blitt godkjent, var blitt gjennomført i en annen pasientgruppe enn den som ble lagt til grunn for Legemiddelverkets godkjenning, men Lønning viser til at inklusjonskriteriene har vært like hele veien.

– SLV misforsto noe til å begynne med og gjennom dialogen videre rotet de seg inn i en serie av misforståelser og direkte uriktige forklaringer, før de til slutt gikk hen og trakk godkjennelsen til hoveddelen av studien som de selv hadde innvilget for over to år siden – med en argumentasjon som vi ikke forsto, sier Lønning, som viser til at Regional etisk komite (REK) hadde gitt sin støtte til endringen.

– Vi synes dette er svært ille. Det rammer oss forskere, men fremfor alt rammer det pasienter som vi mener ville ha fått en bedre behandling gjennom denne studien.

Lønning har gitt Dagens Medisin tilgang til korrespondanse mellom rådgivere ved SLV og forskerne i Bergen fra høsten 2019 til våren 2020, da SLV den 2. mars fattet vedtak om å stanse inklusjon av nye pasienter i studien.

– Begrunnelsen de ga, viser at de ikke har bakgrunnsforståelse for å forstå denne typen moderne kreftstudier. Det er svært betenkelig med tanke på videre utvikling av dette forskningsfeltet i Norge, sier Lønning.

Ble vurdert anonymt
Professoren reagerer også sterkt på en spesialisterklæring SLV har innhentet.

– Det er vanlig at alle som gir sakkyndige uttalelser i slike saker, undertegner med fullt navn, slik at de som leser erklæringen vet hvem som har skrevet den og hvilken kompetanse vedkommende har. Her har SLV – tross gjentatt oppfordringer, også fra advokat – nektet å oppgi hvem som har skrevet erklæringen, sier Lønning.

– Erklæringen er full av feilaktige påstander og inneholder ingen referanser til aktuelle studier.

Lønning hevder at han selv og kolleger har henvist til det han beskriver som «solid internasjonal litteratur i fagfellevurderte toppjournaler» i sin argumentasjon, men at innspillene ikke har blitt tatt stilling til hos Legemiddelverket.

– SLV har reagert med å si at det finnes to ulike syn på saken. Det er omtrent som om noen påstår at to pluss to er fem, og vi andre mener det er fire, så skal vi enes om at det blir 4,5.

– Hvorfor skulle en annen brystkreftspesialist uttale seg negativt om studien?

– Det blir rene spekulasjoner så lenge de nekter å oppgi hvem som har skrevet erklæringen. Jeg vil bare si at dette er en meget spesiell saksbehandling av et offentlig forvaltningsorgan.

I erklæringen skriver spesialisten at vedkommende mener, basert på tilgjengelig faktagrunnlag, at «studiens design tilbyr pasientene en behandling som potensielt gir tap av prognose på grunn av valg av behandling som ikke er SoC [standardbehandling. journ. anm.]». Lønning avviser at kvinnene som inkluderes i studien, kan få et prognosetap.

– Det er simpelthen feil, sier han.

Flere av argumentene til Statens legemiddelverk vekker også forargelse hos Lønning.

– De hadde flere forslag til endring i protokollen, blant annet å innføre en kontrollgruppe vi skulle randomisere behandlingen mot, men de vurderte ikke forutsetningene og hvor mange pasienter som kunne inkluderes. Da vi foretok en adekvat beregning på dette, viste det seg at det ville bety at vi måtte inkludere pasienter mellom 50 og 100 år, sier Lønning.

– Slike statistiske styrkeberegninger er en etisk forutsetning for studieplanlegging, og her viser Legemiddelverket at de helt mangler kompetanse på dette viktige feltet.

SLV: – Vanskelig dialog
– Jeg synes det er veldig leit at vi har hatt en så vanskelig dialog i denne saken. I den tiden jeg kan huske, har vi ikke hatt en så vanskelig sak på det dialogmessige planet. Jeg kan ikke huske at vi har blitt møtt med trusler om medier, og det er svært sjelden vi blir møtt med advokater, sier direktør Audun Hågå ved Statens legemiddelverk, som mener at professor Lønning ikke kan kreve at SLV gjør akkurat som han sier.

– Vi kan ikke akseptere at inntaket fortsetter når det, etter vår oppfatning, ikke er den samme pasientgruppen som inkluderes, som den som ligger til grunn for godkjenningen. Men dette handler kun om en stopp i inkluderingen av pasienter i én del av studien. Det er pause i inkluderingen, understreker Hågå, som sier at SLV nå vil «komme til bunns» i problematikken.

SLV er verken enig i at SLV mangler kompetanse innen studieplanlegging eller at spesialisterklæringen som er innhentet, inneholder feilaktige påstander. Han viser til «faglig uenighet».

Når det gjelder den anonyme spesialisterklæringen, ble den innhentet for å gi SLV mer kunnskap, sier Hågå.

– Vi måtte forsikre oss om at vi forstår hva som er standardbehandling. Det er ikke en uttalelse som ligger til grunn for vår avgjørelse, men en god hjelp for å forsikre oss om at vi forstår det som skjer.

Når det gjelder avgjørelsen om å anonymisere spesialisten, viser Hågå igjen til dialogen med professoren.

– På dette tidspunktet var konfliktnivået allerede ganske høyt og vi skjønte at det kunne være grunn til ikke å gå ut med det navnet.

– Er det vanlig å bruke anonyme spesialisterklæringer?

– Jeg har aldri vært borti at vi har måttet gå til et slik skritt, sier Hågå, som understreker at SLV kjenner spesialistens identitet.

Vil ha endring
Lønning mener at stansingen av studien er en del av en større endring hos Statens legemiddelverk.

– Vi ønsker et legemiddelverk som opererer slik de gjorde tidligere. Denne forandringen har skjedd de siste tre–fire årene. Tidligere hadde man fornuftige dialoger med dem. Man kunne være uenige, men det var en dialog. Nå må det en totalendring til. Jeg kan ikke se for meg annet enn at politiske myndigheter må se på hvordan Statens legemiddelverk egentlig skjøtter sin oppgave når det gjelder kliniske studier.

Professoren viser til ønsker om å øke antallet kliniske studier i Norge.

– Skal Norge i fremtiden øke antallet kliniske studier og satse på medisin og helse, kan vi ikke ha et legemiddelverk som opptrer slik de gjør i dag. Én ting er at Legemiddelverket skal ivareta pasientsikkerhet ved klinisk legemiddelutprøving, men i denne saken viser kilometervis med spørsmål og nye krav at de ikke vil være behjelpelige med å få i gang kliniske studier i Norge.

– Hvilken konkret endring ønsker du?

– Ja, hva de kan få til av endring, med de personene som er der inne, det kan jeg ikke uttale meg om. Men alternativet er jo å stille spørsmål om det må foretas en utskifting av ledelsen i Avdeling for klinisk utprøving.

SLV-direktør Audun Hågå bekrefter at det har foregått en utvikling ved SLV de siste årene – men mener den har et positivt fortegn.

– Vi har styrket vår kompetanse og bemanning på dette området de siste tre–fire årene. Det har vi gjort for å kunne understøtte gode kliniske studier som er sikre for pasientene.

På spørsmål om han vil skifte ut ledelsen i avdelingen, svarer Hågå:

– Jeg kan trøste Lønning med at det er mitt ansvar. Det ansvaret skal jeg ta, og jeg har ingen planer om å skifte ut ledelsen.

Klaget inn til HOD
Saken er nå klaget inn til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). På spørsmål fra Dagens Medisin om status for klagebehandlingen, viser departementets pressekontakt til et brev sendt til professor Lønning 12. august.

I brevet som er signert av avdelingsdirektør Jan Berg i Spesialisthelsetjenesteavdelingen, står det at det for tiden er «stor saksmengde» i avdelingen. «Det tas sikte på at klagesaken vil være ferdigbehandlet innen utgangen av oktober 2020», skriver Berg.

Samtidig er studien valgt ut av Statens legemiddelverk til et «ordinært tilsyn» som skal foregå i oktober. «Dette er et rutinetilsyn, men de gjøres oftere i saker der vi ser for oss at det kan være avvik», opplyser SLV til Dagens Medisin. Dette innebærer at legemiddelverket skal undersøke hvordan den praktiske gjennomføringen av studien foregår på studiestedet.

Fristen for levering av tilsynsrapporter er på 30 dager, men tilsynet kan bli utsatt som følge av besøksrestriksjoner ved Haukeland, oppgir SLV, som også skriver at tilsynet ikke vil ha betydning for klagen som er sendt til HOD, men kan ha betydning for den videre håndteringen av studien.

Oppgitte interessekonflikter: Per Eystein Lønning oppgir ingen eksterne bindinger eller interessekonflikt i relasjon til den aktuelle saken. Han opplyser at han i forbindelse med andre forskningsprosjekter har mottatt støtte fra flere legemiddelselskaper, samt har mottatt honorarer og konsulentoppdrag fra flere selskaper. Lønnning oppgir også at han er styreformann og aksjonær i biotek-selskapet Cytovation.