Ny metode for avklaring av hjerteinfarkt i legevakt kan spare tid og ressurser

Ved akutte brystsmerter er det viktig å utelukke akutt hjerteinfarkt. I en nylig publisert studie fra Legevakten i Oslo har man funnet ut at pasienter med uspesifikke brystsmerter raskere kan avklares med tanke på akutt hjerteinfarkt ved hjelp av en ny diagnostisk test.

Lege og forsker Tonje Rambøll Johannessen har jobbet på allmennlegevakt i Oslo siden 2014 og møtt mange pasienter med brystsmerter.

– Pasienter med sterk mistanke om akutt hjerteinfarkt blir lagt inn direkte på sykehus. For pasienter med usikker årsak til brystsmertene, har Legevakten i Oslo en unik mulighet ved å tilby pasientene en plass på vår observasjonspost mens troponinprøver som skal utelukke akutt infarkt sendes til sykehuset for analyse. Flesteparten av pasientene har ikke akutt infarkt eller er i behov av sykehusinnleggelse. Ved å kunne utføre avklaring utenfor sykehus, kan vi muligens avlaste sykehusene for en del unødvendige innleggelser.

Under et pågående hjerteinfarkt lekker troponiner fra hjertemuskelen ut i blodbanen. Disse troponinene kan bli målt ved hjelp av en blodprøve. Ved å måle endringer i troponin-nivået i blodet over tid, og se etter relevant stigning eller fall, kan man si noe om sannsynligheten for av smertene skyldes infarkt. Ved legevakta i Oslo måles dette nivået med fire timers mellomrom og det tar 8 til 10 timer før man har resultatene og pasientene er ferdig avklart.

– Observasjonstiden kan oppleves stressende for mange pasienter, i tillegg til at det tar opp mye av legevaktens ressurser, sier Johannessen.

Sparer tid og ressurser
Hun fikk ideen til det pågående doktorgradsarbeidet i 2015, da hun kom over en artikkel om en ny type metode for troponinavklaring fra Sveits.

– I en multisenterstudie ble troponinnivået målt med kun én times mellomrom, og viste lovende resultater for pasienter på sykehus. Den samme metoden er siden den gang validert i flere internasjonale studier, hvor det flere ganger er etterlyst validering av metoden også i en lav-prevalens setting, slik vi har på legevakten.

Det tok Johannessen som en utfordring, og nå har hun nylig publisert den første artikkelen i doktorgradsarbeidet i det britiske tidsskriftet BMJ Open Heart. Studien er et samarbeid med Oslo Universitetssykehus og Universitet i Oslo

Den viser at rask og trygg avklaring av akutt infarkt utenfor sykehus kan medføre færre unødvendige sykehusinnleggelser og mulig overdiagnostikk av lav-risikopasienter, samt redusere ventetid og ressursbruk på legevakten. I tillegg kan en slik metode raskere kunne avdekke atypiske hjerteinfarkt på legevakten, som man blant annet kan sees hos kvinner, eldre og diabetikere, med påfølgende raskere overføring til sykehus og behandling for denne gruppen.

– Legevakten i Oslo er de første som har undersøkt denne troponinalgoritmen utenfor sykehus. Det er økende internasjonal oppmerksomhet rettet mot overdiagnostikk og overbehandling, som for eksempel Choosing Wisely, hvor nettopp sykehusinnleggelse av lav-risiko pasienter blir presentert som en gruppe som i større grad bør tilses og vurderes utenfor akuttmottakene. Å tilby troponinavklaring til pasienter med lav til moderat risiko på legevakt, vil styrke legevaktens portvokterfunksjon, i tillegg til at kostnader og tid til avklaring forkortes, argumenterer hun.  

Må undersøkes nærmere
Johannessen understreker at dette kun er en observasjonsstudie, og ikke inneholder sanntidsdata.

– Før denne metoden eventuelt tas i bruk, bør det gjøres en implementeringsstudie der man ser på tidsbruk, risiko for overdiagnostikk og hvor ofte man avviker fra protokoll, samt vurdere kost/nytte-effekten av slik implementering, sier hun.

Sistnevnte skal Johannessen selv redegjøre nærmere for i tredje artikkel i doktorgradsarbeidet. Der skal også potensielle besparelser for Legevakten i Oslo adresseres, i tillegg til at hun skal se nærmere på om denne algoritmen kan være overførbar til andre legevakter.

Johannessen mener det å styrke det diagnostiske beslutningsgrunnlaget på legevaktene vil være nyttig på mange nivåer.

– Da det til nå ikke eksisterer en trygg diagnostisk test som sikkert utelukker akutt hjerteinfarkt utenfor sykehus, kan dette medføre at for mange innlegges på sykehus for å være på den sikre siden, i tillegg til at pasienter med atypiske infarkt kan risikere å bli sendt hjem. Metoden vi nå har testet viser seg å være trygg, slik at legevakter som eventuelt kan ta den i bruk nå har mulighet til å gjøre en større del av avklaringene selv, og slik unngå unødvendige sykehusinnleggelser og at infarkter glipper.

Håper på implementeringsstudie
Hun ser for seg at den nye storbylegevakta som skal stå ferdig i 2023 kan være stedet å få til en effektiv rutine på denne nye testen, helst parallelt med en implementeringsstudie.

– For triagering av lavrisiko-pasienter utenfor sykehus vil gi gevinst i alle ledd, oppsummerer hun.   

På den europeiske hjertekongressen (ESC) i august i fjor presenterte Johannessen de foreløpige resultatene i en såkalt Rapid Fire-sesjon, noe hun overfor Forskningsnytt ved Allmennmedisinsk forskningsfond beskrev som «en stor ære».

Om studien: «Anvendelse av 1-times algoritme for høysensitiv hjertespesifikk troponin-T for tidlig avklaring av hjerteinfarkt (NSTEMI) på Legevakten i Oslo»:

• I denne studien har man vurdert en ny høysensitiv metode hvor troponiner måles med kun én times mellomrom.
• I løpet av to år (november 2016 til oktober 2018) ble 1711 pasienter inkludert i studien på legevaktens observasjonspost.
• Troponinprøver ble tatt ved ankomst og gjentatt etter 1 time. Den tradisjonelle troponintesten (etter fire timer) ble brukt som kontroll.
• Hele 3 av 4 pasienter (1311/1711, 76.6 %) fikk utelukket akutt infarkt av 0/1-times prøven, noe som innebærer at denne gruppen trygt kan sendes hjem uten infarkt (sensitivitet 98.4 % og negativ prediktiv verdi 99.9 %).
• I tillegg viser innhentede data fra Norsk Hjerte- og Karregister at denne gruppen har en svært lav forekomst av infarkt og død de neste 90 dagene (0.3 %).
• Kun 3.6 % av pasientene i studien hadde infarkt, som er forventet når en slik test utføres i en lavrisiko populasjon utenfor sykehus. 0/1-times testen påviste økte troponinverdier hos 66 pasienter, hvor 45 av disse hadde infarkt (spesifisitet 98.7 %, positiv prediktiv verdi 68.2 %).

Ingen oppgitte interessekonflikter