Tror nye hiv-retningslinjer vil gi mindre bruk av anbudsvinner

– I de siste reviderte retningslinjene anbefaler vi nå fortrinnsvis integrasehemmere med høy motstand mot resistens. Raltegravir (Isentress), som egentlig er førstevalget i LIS-anbefalingene som følge av fjorårets anbud, har lavere motstand mot resistens. Disse retningslinjene vil sannsynligvis medføre enda mindre bruk av raltegravir, sier Bente Magny Bergersen, seksjonsoverlege ved Infeksjonsmedisinsk poliklinikk på Oslo universitetssykehus Ullevål, som har ledet arbeidet med reviderte retningslinjer for 2020.

Få byttet over på anbudsvinner
Ifølge Bergersen har svært få pasienter blitt satt på behandling med fjorårets anbudsvinner etter at LIS-anbefalingene var klare 1. desember.

– Vi kom aldri ordentlig i gang med å skifte pasienter over på behandling. Først var det juleferie, og så gikk det kun et par måneder før koronaepidemien kom. Derfor har vi av medisinske årsaker valgt å ikke bytte for noen som står på eksisterende behandling.

Seksjonsoverlegen forteller at dette skjer i samråd med og forståelse fra LIS-gruppen, og at det er sendt ut skriftlig beskjed til de infeksjonsmedisinske miljøene via helseforetakene om at det skal tas hensyn til retningslinjene.

– På grunn av covid-situasjonen har vi vært delvis stengt med veldig redusert tilbud. Dette gjelder både i forhold til oppmøte i poliklinikk, blodprøvetaking og ikke minst konsultasjoner. Da både laboratoriepersonell, leger og sykepleiere har vært opptatte med covid-relaterte saker, har det vært liten kapasitet til ekstrakontroll. Disse kontrollene må pasientene gjennom dersom de skal over på et nytt medikamentregime, sier Bergersen.

– Jeg ser det som et problem
I etterkant av begge de to foregående rundene med lis-anbud på hiv-legemidler har nasjonale retningslinjer kommet til konklusjoner som har vært ufordelaktige for anbudsvinnerne. I 2018 ble proteasehemmeren darunavir / kobicistat (Rezolsta) vinner av anbudet. Dette var et legemiddel som var lite brukt av norske hiv-pasienter, blant annet fordi det var mer assosiert med bivirkninger og legemiddelinteraksjoner sett i forhold til mer anbefalte integrasehemmere.

I årets retningslinjer anbefales det nå integrashemmere med høy motstand mot resistens. Samtidig er fjorårets anbudsvinner raltegravir et legemiddel med lav mostand mot resistens.

– Hva sier disse motsetningene mellom faglige retningslinjer og anbefalingene fra LIS-anbudene deg?

– Jeg ser det som et problem at LIS-gruppen bruker retningslinjene for nydiagnostiserte hiv-pasienter for å legge føringer for kronikere som allerede står på behandling. I retningslinjene er dette to forskjellige grupper. LIS-gruppen bruker føringene på feil måte.

– Måtte nødvendigvis også vurderes
– Jeg vil si at det er en sannhet med modifikasjoner, sier Asbjørn Ellingsen. Han er overlege på Avdeling for infeksjonssykdommer ved St Olavs Hospital, og er medlem i LIS-spesialistgruppen for hiv-medisiner. 

Ellingsen understreker at målet med anbudsprosessene var å få kontroll over kostnadene ved hiv-behandling, som økte fra år til år.

– For å få ned kostnadene, vil det ikke monne å bare forholde seg til nydiagnostiserte pasienter. Bytte av behandling av velregulerte pasienter som bruker kostbare medisiner og der gode, billigere alternativer finnes, måtte nødvendigvis også vurderes, sier han til Dagens Medisin.

– Ugunstig
Han påpeker videre at selv om det er riktig at hiv-retningslinjene formidler valg av behandling for nydiagnostiserte, vil det være problematisk å ha LIS-anbefalinger basert på anbud som avviker vesentlig fra disse.

– Det at faglige retningslinjer endres midt i en anbudsperiode, kan imidlertid synes ugunstig. Men her må vi huske på endringene som regel handler om nyanser i forbedring. Man spisser inn mot medisiner som egner seg for alle typer pasienter, minimerer risiko med tanke på bivirkninger, interaksjoner, resistens med mer, og trenger ikke nødvendigvis å ha innvirkning på et tidsbegrenset anbud, sier Ellingsen, og legger til:

– Ved vurdering av annen behandling hos en pasient, det være seg av medisinske eller økonomiske grunner, vil det være naturlig å ta utgangspunkt i både de faglige retningslinjene og LIS-anbefalingene, og selvfølgelig individuelle forhold hos den enkelte pasient.

– Anbudsordningen virker slik man håpet på
Bergersen er klar på at priser og utgifter til hiv-legemidler har gått ned, til tross at svært få er blitt byttet over på fjorårets anbudsvinner.

– Dette fordi dolutegravir/abakavir/lamivudin (Triumeq), som veldig mange bruker, har blitt billigere. Samtidig har duoterapi med dolutegravir/lamivudin (Dovato) blitt mer populært, og mange har byttet ut elvitegravir/kobicistat/emtricitabin/tenofoviralafenamid (Genvoya) med biktegravir/emtricitabin/tenofoviralafenamid (Biktarvy). Det at produsentene av disse «single tablet» kombinasjonene har gitt så gode tilbud viser jo at anbudsordningen virker slik man håpet på.

– Bedre å ha rykende ferske retningslinjer
Hun mener motsetningene mellom anbudsanbefalingene og de faglige retningslinjene de siste par årene gir grunnlag for å samordne tidspunktene for anbud og publisering av reviderte retningslinjer bedre.

– Det hadde helt klart vært bedre å ha rykende ferske retningslinjer klare før LIS-anbudet på hiv-legemidler gjennomføres. Men vi gjennomgår våre retningslinjer i hvert år etter den europeiske hiv-kongressen på senhøsten, så de vil nok bli publisert på nyåret i 2021 også, sier Bergersen.