En handlingsplan som overser distriktsperspektivet

Kronikk: Birgit Abelsen, forskningsleder ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) ved Universitetet i Tromsø (UiT)
Anette Fosse, leder for NSDM ved UiT og sykehjemlege i Mo i Rana
Eva Muriel Kibsgaard Nordberg, kommuneoverlege i Vestvågøy og forsker ved NSDM, UiT
Anders Svensson, fastlege og kommuneoverlege i Bø i Vesterålen og forsker ved NSDM, UiT

ENDELIG KOM Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024. Mange av tiltakene er fornuftige, men planen kan aldri bli helt god så lenge utgangspunktet først og fremst er allmennlegetjenesten i sentrale strøk.

Denne handlingsplanen overser de mange tilpassingene som gjennom årenes løp – i økende grad – har blitt iverksatt for å sikre rekruttering og stabilitet av fastleger i mange mindre og mellomstore kommuner, og de ulempene som ligger i store geografiske avstander og lavt folketall.

ET STØRRE OPPGAVESPENN. Fordelingen av det allmennmedisinske arbeidet er annerledes i sentrale, folkerike kommuner – sammenlignet med mer usentrale kommuner med lavt folketall.

I de store byene jobber fastlegene med sine listeinnbyggere, kommunalt ansatte leger jobber med det kommunale allmennmedisinske arbeidet, og byene har legevakt med egne legevaktleger.

Utenfor byene utfører fastlegene alt dette allmennmedisinske arbeidet. For mange utgjør legevakt en vesentlig del. Fastlegearbeidet rommer altså et større oppgavespenn utenfor byene.

ONE SIZE – IKKE FOR ALLE. Til tross for disse ulikhetene bærer planen bud om at det fortsatt skal være én finansieringsmodell for fastlegeordningen, selv om denne modellen aldri har passet i store deler av landet.

Hovedmodellen med selvstendig næringsdrift er best tilpasset byene. KS har bidratt til å dokumentere at syv av ti kommuner – i hovedsak mindre sentrale og mindre folkerike – subsidierte fastlegeordningen utover hovedmodellen i 2018.

I Nord-Norge var det våren 2019 bare syv av 87 kommuner som organiserte sin fastlegetjeneste som selvstendig næringsdrift.

«MOTHÅRS» – OG AVVIKENDE. De vanligste alternativene til selvstendig næringsdrift er fast tilsetting og fast lønn, med eller uten andeler av refusjoner og egenander fra egen aktivitet, og såkalte 8.2-avtaler hvor kommunen dekker deler av, eller alle, utgiftene til drift av legekontoret.

Kjennetegnet for disse ordningene er at de ofte skjer «mothårs», de regnes som avvik, og kommunene bruker til dels store ressurser på slik subsidiering.

Handlingsplanen adresserer ikke denne vel kjente problemstillingen i det hele tatt. Den foreslåtte økningen av basistilskuddet vil monne litt, men er langt fra nok.

BEHOV FOR JUSTERINGER. Knekkpunktet i basistilskuddet er satt høy sett i forhold til at gjennomsnittlig listelengde i dag ligger under 850 listeinnbyggere i de minste, og mindre sentrale, kommunene; med sentralitetskategori 4–6.

Knekkpunktet i finansieringen favoriserer nedjustering av lange lister som vi i dag i all hovedsak finner i de store byene. Kanskje kan justeringer i utjamningstilskuddet, som man foreløpig ikke har funnet plass til i handlingsplanen, innrettes som et mer kraftfullt virkemiddel enn det synes å være i dag. Og kanskje kan det til og med kalles noe annet?

TREFFER IKKE PLANKEN. Legevakt er som mange allerede har påpekt, mangelfullt omtalt i handlingsplanen.

Når en ekspertgruppe nå skal utrede legevakt, er det viktig å se på hvordan legevakt og beredskap kan innlemmes i arbeidstiden til fastlegene.

Da fastlegeordningen ble lansert, var et viktig element at ordningen skulle være kostnadsnøytral for kommunene slik at økning av antall fastleger ikke skulle bremses av dårlig kommuneøkonomi, slik som tilfellet var med den tidligere driftstilskuddsordningen. At flertallet av kommunene fortsatt må ty til egne tilpassinger og håpe på at legetjenesten vinner lokale kommunebudsjettkamper, vitner om en handlingsplan som ikke treffer planken.

EN BEGYNNELSE. I kommuner med lang vei til sykehus har fastlegene et bredere ansvar for pasientene både i akutte situasjoner og i langtidsoppfølging. Gjennom dette er legene en viktig og nødvendig garantist for befolkningens sikkerhet. Dette ansvaret bør synliggjøres i en geografisk gradient i den økonomiske innretningen.

Handlingsplanen kan tolkes som en begynnende satsing på fastlegeordningen og de øvrige kommunale legetjenestene. Arbeidet er foreløpig bare i startgropen.

Konkretiseringen og oppfølgingen av tiltakene blir avgjørende, sammen med en tydeligere geografisk dimensjon, der nødvendige tilpassinger til avstander og folketall blir synliggjort, anerkjent og kompensert.

Ingen oppgitte interessekonflikter