Nye verktøy for å jobbe aktivt mot vold og trusler

Kronikk: Jan Hammer, spesialrådgiver ved Blakstad sykehus
Hanna Mantila, spesialrådgiver ved Blakstad sykehus
Kristin Tafjord Lærum, avdelingssjef for fag og kvalitet i Klinikk for psykisk helse og rus

DE SISTE ÅRENE har flere norske sykehus innen psykisk helse og rus vist til en betydelig økning i antallet registrerte hendelser med vold og trusler mot helsepersonell. Også ved Blakstad sykehus ser vi en generell økning i slike registreringer, samtidig som det har blitt færre alvorlige hendelser.

Så lenge vi ikke har undersøkt hva tallene forteller oss, er vi forsiktige med å konkludere om årsakssammenhenger. Og vi har satt i gang flere tiltak for å forebygge vold og tvangsbruk.

MEDVIRKNING. Helsepersonell er en særlig utsatt gruppe for vold og trusler, spesielt ved døgnseksjoner innen akutt psykisk helsevern. Å bli utsatt for vold, kan ha store konsekvenser for helsepersonells velvære og jobbengasjement, og føre til langvarige negative fysiske og psykiske reaksjoner. Tvangsmidler er lovregulerte virkemidler for å hindre at vold utøves. De skal kun brukes i akutte nødsituasjoner, når det er uomgjengelig nødvendig og lempeligere midler har vært forsøkt.

Siden vold oftest oppstår i samspill mellom pasienten og omverdenen, og i situasjoner der personalet grensesetter pasienten, er det nødvendig å utvikle alternative samhandlings- og kommunikasjonsverktøy som understøtter samarbeid og pasientens medvirkning. Dette behovet uttrykker også innlagte pasienter ved Blakstad samt pasienter med definert voldsrisiko som er underlagt tvunget psykisk helsevern utenfor sykehuset.

MAP. Statssekretær Inger Klippen i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) trekker frem Møte med aggresjonsproblematikk (MAP), som et lovende tiltak for å forebygge både vold og tvangsmiddelbruk. MAP er et nasjonalt opplæringsprogram i forståelse, forebygging, håndtering og oppfølging av voldsproblematikk. Programmet har en sterk verdi- og fagetisk forankring, der et aggresjonsforebyggende miljø, relasjonsarbeid og god kommunikasjon inngår som viktige ingredienser.

Avdelingsledelsen ved Blakstad sykehus vedtok i 2019 gjennomføringen av en intensiv implementeringsplan for opplæring av rundt 500–600 medarbeidere gjennom månedlige grunnkurs.

FAGUTVIKLING. I tillegg er det satt i gang to fagutviklingsprosjekter ved en akuttseksjon og ved sikkerhetsseksjonen, der det samles inn fortløpende evalueringsdata. MAP er i tråd med mange tiltak beskrevet i HSØ-rapporten «Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst». Covid-19 pandemien har gjort at vi raskt måtte omstille oss. Månedlige grunnkurs ble omgjort til kurs i smågrupper og til ukentlige digitale kurs via Helsenett, der både sykehusets medarbeidere og helsepersonell fra klinikkens fem DPS-er og Avdeling for rus og avhengighet deltar, slik at de kan bistå sykehuset dersom beredskapen skrues opp til rødt.

Seksjonenes ressurspersoner i MAP har ansvar for ukentlig vedlikeholdsopplæring i egen seksjon og SIM-fasilitatorer fasiliterer aktuelle scenarioer. Kontinuerlig monitorering av tvangsbruk og vold og trusler i egen måltavle gjør det mulig for ledelsen å være tett på utviklingen ved sykehuset.

Vi skal videre utarbeide flere verktøy som skal ivareta en god implementeringsprosess, herunder en dynamisk kompetanseplan for MAP-ressurspersoner, en veiledende behandlingsplan i elektronisk journalsystem, og en mal til samarbeidsdialog mellom helsepersonell og pasient for å forebygge vold.

BASAL EKSPONERINGSTERAPI. Koordinator Kent Jensen i Tvangsforsk påpekte nylig at Helsedirektoratets rapport om tvangstallene fra psykisk helsevern etter lovendringene i 2017 ikke beskriver noen større endringer. Han understreker at flere grep må til og at frivillige behandlingstilbud med god effekt, som Basal eksponeringsterapi (BET), må utbygges. Faktisk implementeres det BET-strategier flere steder i og utenfor foretaket akkurat nå. Vestre Viken HF arrangerer to toårige nasjonale BET-utdanninger for henholdsvis leger/psykologer og for miljøpersonale med treårig utdanning.

Flere overleger og miljøterapeuter som jobber ved akuttseksjoner, har tatt utdanningen og bruker deeskalerende og bemyndigende strategier som ligger i denne tilnærmingen.

Erfaringene er gjennomgående positive. I fjor høst valgte FN-spesialrapportøren for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, Catalina Devandas, å besøke BET-seksjonen på Blakstad under sitt besøk i Norge. I sin rapport skrev hun: «As demonstrated by two services I visited during my stay in Norway – the Basal Exposure Therapy (BET) department in Blakstad Hospital and the free-medication ward in the Åsgård Psychiatric Hospital – it is possible to provide quality mental health and psychosocial support without any form of coercion». En tidligere studie viste at implementeringen av den miljøterapeutiske strategien Komplementær ytre regulering (KYR) ved en psykoseseksjon ble fulgt av en reduksjon i tvangsmiddelbruk på over 90 prosent.

KYR ble utviklet ved Blakstad sykehus som en del av BET. Ungdomspsykiatrisk Seksjon ved Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) har under veiledning fra BET-seksjonen i Vestre Viken HF laget en læringsportal der KYR beskrives mer inngående. BET har mye til felles med MAP når det gjelder menneskesyn, verdigrunnlag og fokus på autonomi. Og flere av de sentrale strategiene som er utviklet i BET, som bekreftende kommunikasjon, dynamisk kompetanseplan og feedbackbasert kollegaveiledning, er også anbefalt i den tidligere nevnte HSØ-rapporten.

FACT-SIKKERHET. Klinikk for Psykisk Helse og Rus i Vestre Viken tar del i en stor nasjonal satsing på behandlingsmodellen Flexible Assertive Community Treatment (FACT). En nylig rapport fra HOD viste at opprettelsen av FACT-team har ført til en halvering av tvangsinnleggelser og at både pasienter, pårørende og helsepersonell er mer fornøyd. I dag har Vestre Viken seks FACT-team som følger opp rundt 500 pasienter. Tre nye team starter i år og i 2024 skal tolv team følge opp 1500 pasienter fra de 22 kommunene i opptaksområdet.

I denne satsingen inngår også et eget forskningsprosjekt. Blakstad sykehus har opprettet et eget team for FACT-Sikkerhet, som er organisert under sykehusets sikkerhetsseksjon og favner om hele Vestre Vikens opptaksområde. Kompetanseoverføring, konsulenttjenester og veiledning av boligpersonale og lokale FACT-team er en essensiell del av teamets mandat.

Det er innovativt at et FACT-team reiser fra sykehuset og ut til alle aktuelle kommuner for å følge opp pasienter med definert voldsrisiko, herunder pasienter dømt til tvunget psykisk helsevern.

UNIK MULIGHET. Medarbeiderne i det tverrfaglige teamet jobber deltid ved Sikkerhetsseksjonen. Dette gir en unik mulighet til å bygge relasjon og følge opp pasienten under innleggelse, for så å bistå i overføringen til hjemmet i kommunen og gi videre behandling der.

Inngående kunnskap om pasientens personspesifikke atferd og handlingsmønster er grunnlaget for en skreddersydd oppfølging. Teamet har egen MAP-instruktør og bruker Early Recognition Method (ERM), et verktøy Helsedirektoratet har anbefalt for å samarbeide med pasienten rundt voldsforebygging.

Denne måten å forvalte det tvungne vernet på, fremmer autonomi hos pasienten og ivaretar samtidig samfunnsvernet ved å forebygge vold mot menneskene rundt pasienten. Målet er at også pasienter på dom skal kunne leve et godt liv utenfor institusjon.

VEIEN VIDERE. Å bli utsatt for vold og trusler er krevende, og vi må alle sammen jobbe for å forebygge at det skjer.

Lovendringer i 2017 blir gjentatte ganger nevnt som årsak for økt vold mot helsepersonell. Vi har nå søkt personvernombudet om å kunne opprette et kvalitetsregister der alle pasienter som er eller har vært på tvunget psykisk helsevern vil registreres. Vi ønsker å se på hvordan det har gått med dem, både før og etter lovendringene.

Funnene vil kanskje støtte hypotesen om at lovendringene har forårsaket økt vold. En annen mulighet er at det var feil sted å lete og at vi gjorde godt i å satse på effektive behandlingstiltak.

Oppgitte interessekonflikter:
Jan Hammer har holdt foredrag og publisert artikler om Basal eksponeringsterapi og er hovedredaktør av boken «Inn i katastrofelandskapet – Erfaringer fra Basal eksponeringsterapi».
Hanna Mantila er hovedforfatter av kapitlet «Kultur og lidelse» i samme bok.