Gentestet pasientene - endret medikament eller dose hos syv av ti

BODØ (Dagens Medisin): Gjennom en enkel blodprøve, en såkalt CYP-test, kan man avdekke om pasientene har en genfordeling som er av betydning for legemiddelomsetningen hos den enkelte.

Et eksempel er paracetamol/kodein (Paralgin forte), hvor sju til ti prosent av befolkningen har en genprofil som gjør at medikamentet ikke har effekt.

Et annet er metadon, som av samme årsak vil ha varierende effekt på enkeltpasienter og kan gi flere bivirkninger.

– Mange legemidler vi bruker mot psykiske lidelser og også somatiske tilstander omdannes gjennom CYP-systemet i levra. Med denne blodprøven vil vi se hvordan den enkelte pasient omdanner ulike medikamenter og i hvilken grad de vil være mottakelige for ulike typer medisiner, avhengig av om de er langsomme eller raske omdannere av legemiddelet, forklarer Hedda Soløy-Nilsen, som er klinikksjef for Psykisk helse- og rusklinikken i Nordlandssykehuset.

Justeringer for 70 prosent
I 2018 innførte Nordlandssykehuset rutinemessig gentesting av pasienter som ble innlagt ved alderspsykiatrisk avdeling. Resultatet viste at 70 prosent av pasientene hadde en legemiddelomsetning det måtte tas hensyn til i videre behandling. 

– Kunnskapen fra gentestingen har ført til omgående endringer i pasientbehandlingen i enheten. Noen pasienter hadde bivirkninger, noen hadde ikke effekt, andre fikk altfor mye.

– Med denne testen får vi mulighet til å persontilpasse legemiddelbruken. Noen har fått mindre dose, noen større, andre skal ikke ha enkelte legemidler i det hele tatt, redegjør klinikksjefen.

CYP-test har tidligere vært tatt ved indikasjon ved flere av døgnenhetene, enten ved manglende behandlingsrespons eller ved bivirkninger, men tas nå regelmessig ved flere enheter i Psykisk helse- og rusklinikken.

Doseringsveiledningen i Felleskatalogen er utformet på bakgrunn av et snitt, men alle omdanner medisiner ulikt. Derfor mener Soløy-Nilsen at man bør teste pasienter så tidlig som mulig i et pasientforløp, gjerne allerede hos fastlegen, for å få en mest mulig riktig, rask og treffsikker behandling, samt mindre bruk av unødig medisin og reduksjon i bivirkninger.

– For en i utgangspunktet sårbar pasientgruppe vil dette være et viktig bidrag for økt livskvalitet og trygghet i møte med helsetjenesten, sier hun.

Ønsker utstrakt testing
En CYP-test gir informasjon som er relevant for mange medisiner og tilstander, psykiske så vel som somatiske. Et prøvesvar på en farmakogenetisk analyse trenger bare tas én gang og er gyldig hele livet. Den koster bare noen hundrelapper.

– Det er enkelt og billig og har store gevinster. Men dessverre er det liten kunnskap om det.

Nordlandssykehuset er nå i gang med et prosjekt som skal spre kunnskapen om farmakogenetisk testing generelt innen psykisk helsevern og på tvers av omsorgsnivå, da de mener utstrakt CYP-testing vil ha nytteverdi også for fastleger, kommunehelsetjeneste og for somatisk spesialisthelsetjeneste.

Har både fordeler og ulemper
Ida Rudberg Rusten er klinisk farmasøyt og tok doktorgrad i bruk av farmakogenetikk til medikamentell behandling av depresjon. I konklusjonen slås det fast at forskjeller i genene våre gjør at pasienter som behandles for depresjon har opptil ti ganger forskjell i medisinnivå, selv om de behandles med samme dose.

I dag jobber hun på psykiatrisk avdeling ved Sykehuset i Ålesund og ser hvordan farmakogenetikken brukes i praksis.

– Det er flott at noen tar CYP-tester i bruk systematisk og at det er fokus på det. Men jeg ser jo også hvilke begrensninger det har, og utfordringer med å implementere det, i klinisk praksis, påpeker hun.

Rusten mener det ofte skorter litt på kompetansen som er nødvendig å inneha for å kunne bruke testresultatene.

– Selv om laboratoriene kommer med tolkninger, kan det være langt frem til at en lege kan få et CYP-svar og vite veien videre. Så er det også et problem hvordan man skal få svaret til å følge pasienten videre, noe som er spesielt viktig ved ekstreme avvik. Det har vi ikke noe godt system for i dag.

Rusten påpeker videre at for majoriteten av oss, vil man ikke finne særlige avvik.

– Samtidig vil cirka ti prosent av oss vil ha vesentlige avvik, noe som viser at det heller ikke er så veldig sjeldent. Jeg syns derfor at en psykiatrisk avdeling på et sykehus burde CYP-genotype alle pasientene for å finne de få, men veldig viktige, avvikene.

Ingen quick fix
Hun advarer imidlertid mot å ha en urealistisk forventing om at en CYP-test er løsningen på «alt».

– Skreddersydd behandling kan ikke styres etter én variabel. Det er i så fall å overselge det litt. Men for pasientgrupper som vil bruke medisiner store deler av livet sitt, kan man med denne testen ofte unngå så mye prøving og feiling og komme i forkant av bivirkningene.

I tillegg til psykiatrien, kan CYP-testing være et godt verktøy i kreft- og antitrombotisk behandling.

– Men det kreves altså en detaljert farmakologisk kunnskap for å kunne bruke funnene. Også for å finne alternativer ved avvikende svar.

– Vi har mye forskning på effekten av farmakogenetikk, men ikke så mye på implementeringen dessverre. Ofte brukes CYP i dag til å forklare et problem, i stedet for å være i forkant av det.

På spørsmål om hun mener fastleger burde rekvirere flere CYP-tester, er hun mer usikker.

– En gang i fremtiden kan det bli et verktøy som også fastlegene bruker, men jeg tror ikke så mange fastleger har den nødvendige kompetansen i dag. Da må det i så fall verktøy for beslutningsalgoritmer og -støtte på plass som kan hjelpe dem å vite hva de skal bruke svarene til.

Fikk innovasjonspris
Alderspsykiatrisk enhet Bodø og Sykehusapotek Nord fikk Helse Nords innovasjonspris for 2019 for sitt prosjekt «Individtilpasset dosering og legemiddelvalg i psykisk helsevern og på tvers av omsorgsnivå».

Overlege Viola Melvik og klinisk farmasøyt Margareth Kristiansen tok i mot prisen.

I begrunnelsen for prisen skriver komiteen blant annet at: «Ivaretakelse av pasienten på lavest mulig omsorgsnivå er et viktig bidrag til mer kvalitet og effektivitet i helsetjenesten. Prosjektet retter seg mot en stor pasientgruppe innen en viktig helsekategori, og komiteen fremhever mulighetene for samhandlingsgevinst mellom omsorgsnivå som spesielt interessant, og at tilnærmingen kan ha stor overføringsverdi til andre deler av helsevesenet.»