Persontilpasset medisin: Færre enn forventet fikk ny behandling

MetAction-studien ble startet i 2014 som et samarbeid mellom Oslo universitetssykehus (OUS) og Akershus universitetssykehus (Ahus). Studien har vært en prøvestein for persontilpasset medisin i Norge. Etter seks år ble studien avsluttet i desember 2019, og nylig ble resultatene publisert i tidsskriftet Acta Oncologica.

I studien har forskerne gentestet spredningssvulstene til 26 kreftpasienter med mål om å finne frem til dem som kunne ha effekt av legemidler spesielt rettet mot genmutasjoner funnet i vevsprøvene. Seks pasienter oppnådde studiens primære endepunkt, som var lengre tid før sykdomsprogresjon enn for forrige behandling.

– Det er flott at vi fant frem til de «riktige pasientene» som har hatt nytte av videre behandling, men de var kanskje færre enn vi i utgangspunktet hadde håpet på, sier Anne Hansen Ree, professor i onkologi ved Universitetet i Oslo og overlege ved Akershus universitetssykehus (Ahus) til Dagens Medisin.

Ville finne drivere

De siste årene har stadig mer forskning vist god effekt av å gi kreftpasienter målrettet behandling med utgangspunkt i hvilke genmutasjoner som finnes i pasientens svulster, såkalt persontilpasset medisin. For eksempel gentestes lungekreft- og brystkreftpasienter fordi studier har vist at pasienter med kreftsvulster med spesifikke genfeil har effekt av bestemte medikamenter. De samme genfeilene kan imidlertid også forekomme i andre pasientgrupper.

I MetAction-studien har målet vært å finne frem til disse enkeltpasientene og forsøke å tilby dem behandling med medikamentene som i dag kun er godkjent til andre krefttyper, såkalt «off label»-behandling.

De 26 pasientene som ble inkludert i studien, hadde alle endestadium-kreft, hvor all konvensjonell behandling var prøvd. Det ble tatt vevsprøve fra spredningssvulst og gjennomført såkalt NGS-testing.  NGS står for «Next Generation Sequencing» (NGS) og innebærer kartlegging av gener. I dette tilfellet et panel på 143 gener. Resultatet ble så diskutert i en multidisiplinær gruppe med onkologer, patologer, bioinformatikere og molekylærbiologer med mål om å finne frem til genmutasjonen som var driveren for svulstene.

Liten studie

– Det er klart at med 26 pasienter er denne studien liten i verdenssammenheng, men det som er spesielt, er at vi har sett på mange aspekter for å vurdere hvilken behandling pasientene kunne ha nytte av. Vi har sett både på drivermutasjonen for hver pasient, om vi kunne kombinere kreftmedikamenter for å treffe flere mutasjoner, om svulsten hadde resistensgener som tilsa at behandlingen ikke ville virke, og om pasienten ville tolerere kombinasjonsbehandling, forklarer Ree.

– Vi har for eksempel vært tydelige på tilfeller hvor vi prioriterte «feil» mutasjon og behandlingen ikke fungerte.

To ble helt friske

De 26 pasientene som deltok i studien, var mellom 23 og 75 år, med en medianalder på 65 år. Flertallet hadde tarmkreft, men også andre kreftformer, som den sjeldne kreftformen bløtvevssarkom, var inkludert. Videre behandling var aktuelt for 13 av pasientene, men for tre av dem var allmenntilstanden for dårlig til at de kunne få mer behandling. De resterende ti pasientene fikk tilbud om behandling med ulike signalhemmere. Fire oppnådde objektiv behandlingsrespons, skrumping av svulstene. To av pasientene i studien ble kurert. Begge var kvinner på 50–60 år og hadde, i likhet med flertallet av de inkluderte i studien, tarmkreft.

– Dette var damer med normal allmenntilstand, men med kort gjenværende levetid, forteller professoren.

– Tarmkreftpasientene kan ha spesielt nytte av NGS-diagnostikk fordi standard behandlingstilbud er begrenset og pasientene ofte er i god form når de har brukt opp konvensjonelle behandlingsmuligheter, forklarer Ree.

 Begge disse to pasientene fikk immunterapi. Dette er et viktig poeng for forskeren å få frem.

 – Mange har store forventninger til at behandling basert på NGS-testing kan gi store resultater. Det er viktig for meg å understreke at det ennå kun er immunterapi som kan gi så stor effekt som i disse to tilfellene. Flertallet av pasienter som kan få tilbud om «off label»-behandling som er basert på NGS-testing, vil i beste fall oppleve forsinket sykdomsprogresjon.

«Best case»

Anne Hansen Ree beskriver responsraten på 15 prosent som et «realistisk best case-scenario». Hun mener at effekten av gentesting er overdrevet i faglitteraturen.

– Utfallet av NGS-testing blir ofte fremstilt som mer fordelaktig enn det er. Hvis en ser på hvor mange av de testede pasientene som har behandlingseffekt, er andelen lavere i de internasjonale studiene enn i vår studie, sier Ree.

Professoren tror at andelen av pasienter som får effekt, vil være lavere i klinisk rutinepraksis.

– I klinikkene er ikke pasientene selekterte og kan for eksempel ha andre komorbiditeter som får betydning. Det vil være avgjørende å velge de riktige pasientene. Ikke alle pasienter skal få sekvensert sin svulst. Dette må være et tilbud til dem som kan ha nytte av det.

– Må ha NGS

Onkologiprofessoren understreker likevel at hun er teknologioptimist.

– Vi må ha NGS-testing inn i rutinediagnostikken, sier Ree.

– Vi oppnådde objektiv effekt hos 15 prosent av pasientene i MetAction-studien. Uten NGS-testing ville ingen av disse pasientene ha fått behandling. Vi fant de få pasientene hvor behandlingen fikk store følger, og det er målet. Men vi må samtidig være realitetsorienterte når det gjelder hvor mange dette vil ha en behandlingskonsekvens for.

Alle pasientene i MetAction-studien hadde uttømt sine behandlingsmuligheter fra før. For å få større effekt, mener Ree det nå er på tide å få flyttet diagnostikken frem i behandlingslinjen.

– Internasjonalt er det gjennomført nok studier på pasienter som er på endestadium, mener hun.

 – Hvis diagnostikken kommer tidligere i forløpet og vi får avklart statusen til hver pasient tidligere, er det sannsynlig at vi også kan få bedre behandlingsresultater.