Monopsonimakt i praksis

Kronikk: Ivar Sønbø Kristiansen, Universitetet i Oslo (UiO) og Syddansk Universitet

I PRINSIPPET utgjør Nye Metoder og Prioriteringsmeldingen et av verdens beste prioriteringssystemer. Systemet skulle omfatte hele helsetjenesten, men i praksis har det nesten bare omfattet legemidler. Andre store og viktige beslutninger, som innføring av protonsentre, ble loset utenfor Nye Metoder.

Både Beslutningsforum og de involverte aktørene har fått til dels skarp kritikk fra ulike hold, men kritikken har i beste fall medført kosmetiske forbedringer. Da regjeringen i 2019 fikk lovfestet Nye Metoder mot opposisjonens ønske, fikk den løfte om evaluering av systemet som plaster på såret.

METODEVURDERINGENE. I det følgende vil jeg drøfte hva jeg mener bør være sentralt ved evalueringen.

Legemiddelverket og Folkehelseinstituttet leverer de helseøkonomiske beslutningsgrunnlagene for Beslutningsforum. Noen av dem holder godt faglig nivå, men mange av dem jeg har gransket, er diskutable eller direkte misvisende. Typisk brukes usikkerhet i datagrunnlag som argument for å nedvurdere behandlingseffekt eller oppjustere behandlingskostnadene. Min erfaring er at forsøk på å bidra til mer rimelige anslag, er nytteløse.

MONOPSIMAKTEN. I praksis er det bare helseøkonomer og statistikere på myndighetssiden og produsentsiden, eventuelt sistnevntes betalte konsulenter, som går grundig inn i metodevurderingene. Uavhengig faglig kritikk er derfor fraværende. Myndighetene utnytter sin monopsonimakt (monopsonist=enekjøper) og bestemmer hva som er «sant» hva angår kostnadseffektivitet.

I evalueringen av Nye Metoder bør man derfor velge ut et antall kontroversielle saker og bruke uavhengige helseøkonomer, gjerne nordiske som behersker norsk, for å vurdere rimeligheten av omdiskuterte metodevurderinger.

BESLUTNINGSFORUM. De fire direktørene i de regionale helseforetakene (RHF-ene) er de eneste stemmeberettigede, men ellers møter åtte andre fra RHF-ene sammen med representanter for Legemiddelverket, Folkehelseinstituttet, LIS Sykehusinnkjøp, Helsedirektoratet og en brukerrepresentant.

Helseøkonomiske analyser – metodevurderinger – er basis for vedtakene, men i beste fall har én av møtedeltakerne kompetanse på området. Beslutningsforum fungerer derfor om en domstol der dommerne ikke forstår sakene og der tiltalte (pasientene og legemiddelprodusentene) er uten forsvarer eller ankemulighet.

MEDISINSKE EKSPERTER. Legemiddelverket, Folkehelseinstituttet og Sykehusinnkjøp får råd fra medisinske eksperter. Hva de blir spurt om eller hva de svarer, vet vi ikke fordi informasjonsutvekslingen ikke er offentlig.

Evalueringen bør derfor ha intervjuer med eksperter som har gitt innspill til Nye Metoder.

LIKEVERDIGHET. Begrepet likeverdig brukes både når Beslutningsforums koryfeer begrunner vedtak og når Sykehusinnkjøp setter legemidler ut på anbud. Jeg har imidlertid til gode å se at noen definerer begrepet eller foreslår en metode for å operasjonalisere det.

Ordbruken fremstår derfor som svada som tildekker ubehagelige realiteter.

FORSINKELSER. Veien er lang fra EMA-godkjenning av nye legemidler inntil pasientene eventuelt får tilgang til behandlingen.

Her bør evalueringen tallfeste forsinkelsene og henge bjella på katten: produsentene, Legemiddelverket, Folkehelseinstituttet eller Beslutningsforum?

ÅPENHET. Legemiddel-produsentene fikk gjennomslag for ønsket om hemmelige priser, noe myndighetene bruker som argument for at også beslutningskriterier må være hemmelige. Konsekvensen er at metodevurderingene har til dels omfattende sladding som hindrer innsikt i beslutningsgrunnlag og kriterier.

I et skrekkeksempel fra Folkehelseinstituttet var endog metode for budsjettanalyse sladdet. Påstander om åpenhet i beslutninger blir stående tilbake som svada. Evalueringen bør derfor beskrive omfanget av hemmelighold, dets konsekvenser og om Beslutningsforum er konsistent i bruk av kriterier.

KURSENDRING? Kritikken av Nye Metoder har ikke resultert i kursendring til det bedre. Dette har trolig mange forklaringer: legemiddelindustriens dårlige rykte med påfølgende negative holdninger, passivitet fra Legeforeningen og pasientforeningene – og ikke minst statens monopsoni-posisjon.

Som monopsonist har staten stor makt og har hittil ikke blitt seriøst utfordret av politikere, leger, pasientforeninger eller massemediene. Evalueringen bør tallfeste hvor mange leveår systemet har kostet pasientene. Monopsoniet har sin pris.

Oppgitte interessekonflikter: Forfatteren har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra en lang rekke offentlige og private institusjoner og legemiddelfirmaer.

TILLEGGSINFORMASJON: Dagens Medisin har invitert fem aktører som har sendt høringssvar til evalueringen av Nye metoder til å skrive hver sin kronikk. I tillegg til denne kronikken har Statens Helsesyn, Legeforeningen, Kreftforeningen og Pfizer tatt utfordringen.

Dagens Medisin 07/2020, fra Kronikk og debatt-seksjonen