Mulig med en ny tilnærming i akuttpsykisk helsevern

Kronikk: Martin C. Veland, klinikksjef ved Lovisenberg diakonale sykehus, Klinikk for psykisk helsevern
Hans Martin Nussle, spesialrådgiver ved Lovisenberg diakonale sykehus, Klinikk for psykisk helsevern
Nikolaj Kunøe, forsker ved Lovisenberg diakonale sykehus, Klinikk for psykisk helsevern
Rune Årskog, avdelingsoverlege ved Lovisenberg diakonale sykehus, Klinikk for psykisk helsevern

VI ØNSKER Å rette søkelyset mot en praksis som i økende grad organiserer akuttavdelinger etter «better safe than sorry» prinsipper hvor alle pasienter legges inn bak låst dør. Det er i dag pasienter som opplever både formell og uformell tvang, hvor dette ikke er nødvendig.

Kan vi gjøre noe med dette? I første omgang ikke de pasientene som helt åpenbart vil forkomme eller med stor sannsynlighet vil forvolde skade på andre personer, men dem som er i gråsonen.

KRENKELSER. Noen pasienter omtaler akuttinnleggelse i psykisk helsevern som nedverdigende og krenkende, ja, noen ganger også som traumatiserende. De skjønner ikke hvorfor hjelpen ikke kunne ha vært gitt på en mer human og respektfull måte. De fleste reagerer sterkt når friheten blir tatt fra dem.

Som følge av negative opplevelser ved akuttinnleggelser ser vi at mange pasienter unngår kontakt med psykisk helsevern når alvorlige symptomer gjenoppstår. Handler dette ganske enkelt om manglende tillit?

UNØDIG BRUK AV TVANG? Det er vel ikke mange som kan stå inne for at de driver med unødig bruk av tvang. Den tvangen vi bruker i dag, kan sies å være riktig og nødvendig ut ifra de rammene og forutsetninger vi har. Likevel har vi erfaring med at tvangen vi mente var riktig før, er unødig i dag. Dette som følge av at det ble forsøkt alternative tilnærminger som handlet om å unngå å komme i situasjoner som endte med tvang.

For å finne ut om vi har unødig bruk av tvang, må vi undersøke om det finnes andre og bedre tilnærminger for oss som jobber i psykisk helsevern.

UT AV KAMPMODUS. Et eksempel fra Lovisenberg er at vi før 2013 ofte hadde hyppige tvangsinnleggelser av ustabile pasienter med et mønster av selvdestruktiv og utagerende adferd. I forkant av innleggelse var det ofte allerede tvangsbruk og bruk av politi. Dette fortsatte gjerne under innleggelse: Helsepersonell la stor vekt på å holde kontroll på atferd med tanke på pasientens eget ve og vel, og for å hindre skade på helsepersonell og materiell. Hvordan kunne pasientene være innlagt uten at mønsteret med tiltakende selvskading og tvang ble opprettholdt?

De siste årene har vi systematisk arbeidet med å redusere, samt unngå, en slik negativ forsterkende atferd, ved for eksempel å tilby disse pasientene avtaler om avgrensede brukerstyrte innleggelser. Tvangsinnleggelsene, og ikke minst ressursbruken, gikk dramatisk ned da denne målgruppen selv fikk påvirke når de skulle legges inn av egen fri vilje – uten å være i kampmodus. Det fungerte altså å gjøre mye av det motsatte av det vi pleide!

MER HUMANT UTEN BELTER. I 2013 ønsket vi å undersøke muligheten for å unngå bruk av mekaniske tvangsmidler (belter). Beltesengen ble tatt bort som en del av et systematisk forebyggende arbeid. Bruken av belter ble kraftig redusert – 80 prosent i prosjekt. Dette kostet verken mer penger eller førte til mer skader på pasienter og ansatte.

Målrettet og tilpasset kommunikasjon ga pasienter økt følelse av forutsigbarhet og kontroll, og forebygget i mange tilfeller at man kom i situasjoner hvor beltelegging i det hele tatt ble vurdert som alternativ. Et tydelig ønske om å unngå bruk av belter, førte til at helsepersonell tok i bruk mer humane og terapeutiske handlingsmåter.

HVA KAN VI GJØRE? Med bakgrunn i disse erfaringene har vi stor tro på at det fremdeles er mulig å finne alternativer som reduserer, og noen ganger, gjør tvang og maktbruk overflødig. Derfor ønsker vi å undersøke om det er mulig å komme i posisjon til å tilby pasienter helsehjelp uten å tvinge dem inn bak låste dører.

I åpen dør-tilnærming er døren en fysisk påminner om helsetjenestens prioriteringer: Klarer vi å ivareta mennesker med akutt psykisk lidelse på en så god måte, at vi kan bevare bevegelsesfriheten til de fleste innlagte? Å bevare bevegelsesfriheten, kan ses på som en investering i langsiktig livskvalitet og tillit til systemet som mål.

ETT ÅRS UTPRØVING. I Tyskland og Sveits har noen sykehus publisert om sine positive erfaringer med overgang til Åpen dør-tilnærming: bedre behandlingsmiljø, redusert antall voldshendelser og reduksjon i tvangsbruk. Antallet selvmord og rømninger har ikke økt.

I prosjektet «Lovisenberg åpen dør» ønsker vi derfor prøve ut tilnærmingen i en periode på ett år fra høsten 2020, og fordele pasientene etter randomiseringsprinsipper mellom avdelinger med «åpen dør-tilnærming» eller tilsvarende avdelinger som fortsetter dagens drift med «låst dør». Vi tenker at pasienter ved begge typer avdelinger kommer til å få et godt tilbud, men at «åpen dør-tilnærming» stiller krav til mer systematisk brukerorientering og langsiktighet.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin 05/2020, fra Kronikk og debatt-seksjonen

Tilleggsinformasjon: Koronasituasjonen har forsinket planleggingen og fremdriften av dette prosjektet, og artikkelforfatterne opplyser at start for igangsetting er avhengig av fortsatt begrensning av smitte.