Slik kommenterer leger mye omtalt studie om smitte

Nylig publiserte flere forskere en studie i New England Journal of Medicine, som sammenlignet overflatestabiliteten til SARS-CoV-2 med SARS-CoV-1, og hvordan virusene oppfører seg som aerosoler. Aerosol er svevende små dråper.

Funnene i studien er omtalt både før og etter publisering, i flere internasjonale medier, NRKs program Debatten, i kronikker i Aftenposten og av reiselege Gunnar Hasle i Dagens Medisin.

I studien er det altså snakk om hvordan koronaviruset ser ut til å oppføre seg i luften og på ulike overflater i et laboratorium.

– SARS-viruspartikler
– Artikkelen forteller om laboratorieeksperimenter som gjøres med SARS-viruspartikler. Man viste at partiklene kunne holde seg i live i svevende små dråper (aerosol) i opp til tre timer, men at antall virus falt etterhvert, sier førsteamanuensis Are Martin Holm ved Universitetet i Oslo til Dagens Medisin.

Han peker på at studien ikke undersøkte om viruset kunne «leve» enda lenger i luft. Derfor kan man ikke konkludere om det.

– Man vet heller ikke om slike aerosoldråper faktisk er nok til å smitte et menneske, sier han.

Holm har forsket på Kols og immunsvikt, og jobber som overlege på lungeavdelingen ved OUS rikshospitalet med lungesykdommer og lungetransplantasjon.

– Forskerne sjekket også hvor lenge viruset er aktivt om det lander på forskjellige typer overflate, og de fant at det er aktivt opp til tre døgn på plastoverflater. Men antallet aktive virus faller veldig i løpet av de tre døgnene. På rustfritt stål lever det litt kortere, og kortest på kobber og papp. Heller ikke her vet man hvor mye som skal til for å smitte folk, påpeker han.

FHI-overlege: – Interessant
Overlege og infeksjonsmedisiner Ernst Kristian Rødland i Folkehelseinstituttet (FHI) har lest artikkelen. Han forsker vanligvis på antibiotikaresistens, men som mange andre helsepersonell, jobber han nå med Covid-19-pandemien.

– Det er en interessant artikkel. Det er klart at dette er spørsmål vi er opptatt av. Hvor lenge «lever» dette viruset – på flater og i lufta, sier Rødland til Dagens Medisin.

Han presiserer at et virus ikke er levende, men at det beholder «aktivitet».

Laboratorieforsøk
Studien undersøkte viruset i en eksperimentell setting. På flater av ulik art som papp, stål, plastikk, kopper og som aerosol – når viruset virvles opp som små partikler i luften.

Mer om aerosol og de situasjonene det kan oppstå, kan leses lengre ned i saken.

– Vi har vært nysgjerrig på hvordan det oppfører seg på flater. Papir, post og brev som beveger seg fra avsender til mottaker. Dette vet vi en del om fra før, og vi har fått disse rådene fra Asia og WHO. Denne studien viser at viruset, nok litt avhengig av temperatur, sollys og fuktighet, kan overleve ganske lenge på forskjellige flater. Det er snakk om timer og opp mot tre dager i denne artikkelen, avhengig av underlag.

– Vi har i rådene våre tenkt at det kan være det er opp til én uke i bestemte settinger. Men dette er ikke noe revolusjonerende. Dette er det vi har sagt tidligere, og er i tråd med de rådene som gis i andre land, også.

Studien fant at SARS-CoV-2 viruset var til stede lengst på plastikk og rustfritt stål, sammenlignet med kopper og papp.

– Det vi vet fortsatt er at den aller viktigste smittemåten på dette viruset er via dråpesmitte fra person til person. Men det kan smittes via kontaktflater også.

Luft- og dråpesmitte
Begrepene luft- og dråpesmitte brukes mye i ordskiftet om det nye koronaviruset.

Folkehelseinstituttets råd til folk generelt, tar utgangspunkt i et smitteregime med hyppig vasking av hender og å holde avstand til folk, fordi man antar at viruset hovedsakelig smitter via dråpe- og kontaktsmitte. 

Rødland utdyper at luftsmitte er smitte som spres via støv, eller dråpekjerner. Altså det som er igjen av små dråper som fordamper, når de på en eller annen måte kastes ut i luften.

– Den klare forskjellen på luftsmitte og dråpesmitte, går altså på størrelsen på dråpene man snakker om. Det er en glidende overgang mellom dråpe- og luftsmitte, sier han.

«To ord for det samme»
– Vi bruker jo munnbind i kirurgi, for å beskytte pasientene. Slik at de ikke skal få smitte inn i operasjonssår når kirurgen nyser under operasjonen for eksempel, sier lungelege Lars Fjellbirkeland.

Han er overlege, og ansvarlig for behandling av kreftpasienter som skal opereres for lungekreft ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet (OUS).

Han peker på at bruk av munnbind ser ut til å være en mote-sak i noen land, og sier det er liten forskningskunnskap om det har en beskyttende effekt ved pandemier.

– Selv om det er mange som bruker dette i andre land, så vet vi ikke om dette har en beskyttende effekt. Det er ingen store studier som konkluderer med færre infeksjoner, sier han.

Fjellbirkeland mener at luftsmitte og dråpesmitte i praksis er to ord for det samme.

– Vi hoster og nyser og da sprer vi en dusj av små vanndråper. Dette kalles aerosol. Dråpene inneholder virus. Puster man inn en slik «dusj» kan man bli smittet. Dette kalles dråpesmitte. Dråpene faller fort ned på gulv, bordflater eller dørhåndtak. Her kan virusene overleve i mange timer. Tar man på et slikt infisert område får man virus på hendene. Ved å føre hendene til munn, nese eller øyne får man virus på slimhinner og man kan bli smittet. Dette kalles kontaktsmitte. 

En annen situasjon i sykehus
– Slik overføres de fleste virus. Dette er derfor man gir råd om å holde avstand og ikke hoste eller nyse på andre. Slik at man ikke skal få viruspartikler på seg.

Han peker på at man i sykehussetting er i en høyrisikosituasjon og i større grad må omgås virus. Derfor bruker ansatte ekstra trygge masker i sykehus.

– I sykehus hvor koronapasienter behandles vil man også beskytte seg med filtermasker for å ikke bli smittet.

Beskyttelse ved prøvetaking
Rødland forklarer også aerosoler som små vanndråper som slynges ut når vi hoster, nyser eller skriker.

– Hvis mange ligger og hoster og nyser på samme rom, så vil sannsynligheten for små dråper med viruspartikler i luften være mye høyere, enn det å være utendørs.

– Hvis man tar dype neseprøver for å finne virus, kan pasientene hoste eller nyse. Derfor er dette en setting man anbefaler (prøvetaker) å bruke munnbind. For helsepersonell er det ikke tvil om at munnbind er anbefalt. De bruker dette hyppig og kan benytte det med rutine.

Virvlet opp i luft
NEJM-studien viste også at virus var tilstede i luften i opp mot tre timer, når de gjorde laboratorieforsøk for å virvle opp viruset som aerosol.

Rødland forklarer at det imidlertid ikke er undersøkt i studien hvilke situasjoner som kan føre til at viruset blir virvlet opp slik, og hvor smittsomt det er da. Men han kan skissere noen ulike situasjoner – som er relevante for helsepersonell og alle andre. 

– Man kan si lite om hvor lenge viruset «lever» i luften. Andre saker som spiller inn er hvor er det bevegelse i luften? Hvor stort rom befinner man seg i? Hvor mange aerosoler er det som befinner seg i luften, som kan inneholde virus?

– Mange syke i en buss?
Han forklarer at de kan være partikler svevende i et rom ganske lenge, avhengig mange faktorer som for eksempel ventilasjon. Rødland peker på at å sette 20-30 personer som hoster og nyser inn i en buss, ville hatt samme effekt.

– Da ville det vært like stor sannsynlighet som i ett rom på et sykehus. Men det er heldigvis ikke så mange nordmenn som går rundt slik og hoster i offentlige settinger med denne infeksjonen i disse dager. Det er et fåtall som vi har hørt om.
Overlege Rødland ved Folkehelseinstituttet påpeker også at man da kommer innom spørsmålet om «hvorfor ikke alle bør gå rundt med munnbind» og mener dette er en kulturell sak i mange asiatiske land – blant annet for å beskytte seg mot luftforurensning.

– Det er ingen sikkerhet for at rådene ikke kan endre seg. Vi må ha en ydmykhet over hvordan andre velger å beskytte seg. Vi gjør det vi gjør i dag på bakgrunn av tilgjengelig informasjon. Men vi bør ikke latterliggjøre andre kulturer. Slik situasjonen er nå, tror vi ikke det har noen hensikt å gå rundt med munnbind.

Rødland peker på at de norske retningslinjene er like som i alle andre land.

Han forklarer at det krever spesiell kompetanse å bruke munnbind – og at man må bytte hyppig.  

– Det er mange forskjellige typer munnbind og de har begrenset holdbarhet. Du kan ikke ta på et munnbind på morgenen og gå med det hele dagen. Da virker det dårligere. Mange tar også mye på munnbindet. Hadde man gått rundt med åndedrettsvern mot luftsmitte (masker av kvalitet FFP2/FFP3) så ville dette beskyttet mot alle typer agens. Dette tror jeg ikke folk hadde gått med mer enn maks en halv time, for det er ubehagelig.

– Det er ikke anbefalt at folk i Norge skal gå rundt med munnbind, med mindre man selv er smittet. Da anbefaler vi det. Personer som med sikkerhet har infeksjon, bør ha på det for å beskytte sine omgivelser.

Han påpeker at det kunne stilt seg annerledes om absolutt alle gikk med åndedrettsvern.

– Hvis alle hadde gått med åndedrettsvern og alle brukte det riktig, så ville smitte fra person til person blitt mindre. De som hadde smitte, ville da ikke smittet så mange rundt seg.

Et slikt scenario er imidlertid umulig. Det er mangel på beskyttelsesutstyr til helsepersonell i Norge – og de fleste helseforetakene har tatt kontakt med norsk næringsliv for å få tak i slikt beskyttelsesutstyr.

– Et mye viktigere råd, er hvor ofte er det man tar seg opp i ansiktet. I snitt gjør man det 17 ganger i timen. Gjør man dette i mindre grad, så er dette det beste og mest effektive rådet.

– Jogging og ski?
Lars Fjellbirkeland, lungelege ved Rikshospitalet, påpeker at det kunne hatt en viss effekt dersom alle brukte munnbind. Han mener imidlertid at det ikke fjerner problemet med andre smitteveier.

– Når man tar av seg munnbindet, så vil man ta på virus som har festet seg på bindet. Dermed kan man smitte seg selv. Eller når man klør seg bak masken eller i øynene med infiserte hender vil man også utsettes for smitte. Virusene er noen luringer, sier han.

– Bør man være forsiktig med å jogge seg en tur, eller gå på ski, i nærheten av andre? 

– Nei. Dersom man skal tenke sånn så kan man aldri omgås andre.

Fjellbirkland peker på at folk som er syke heller ikke jogger så mye.

– En som er syk vil krølle seg sammen i sofaen. De orker ikke å jogge.

– Luftsmitte i sykehus
Holm, ved OUS Rikshospitalet, mener tiden som en jogger kommer i kontakt med en person som passeres, er minimal.
Han tror ikke joggere sprer viruset mye og mener det er mest aktuelt å diskutere luft som smittevei i sykehus.

– Jeg vil tro at det kan lages aerosol som inneholder nok virus til å smitte. For eksempel i et rom hvor en syk pasient hoster mye, eller enda mer på en sykehusavdeling hvor pasienter ligger på pustemaskiner eller hvor man gjør lungeundersøkelser slik som bronkoskopier. Luften i slike rom kan da kanskje være smittsom i flere timer, kanskje lenger. Ingen vet, sier Holm.

Holm tror også at man kan smittes om man tar på en overflate som noen har hostet på, eller tar noen i hånden som har tatt på en slik flate.

– Før eller senere tar jeg meg selv i ansiktet. Da kan jeg risikere å flytte smittsomt materiale inn i luftveiene mine, enten via munnen eller via nesen – eller kanskje til og med via øynene.

Holm peker på at vanlige kirurgiske masker beskytter hvis noen spytter på deg, men sier de beskytter dårlig mot aerosol.

– Derimot beskyttes andre for aerosolet fra min host, ettersom det jeg hoster opp ikke virvles så langt avsted. Det er derfor kirurger bruker det under operasjoner: For å beskytte pasienten.

Holm viser til at åndedrettsvern med N-95 respirator beskytter mot 95 prosent aerosol.

– Dette er fint å ha for helsearbeidere som arbeider tett opp til syke folk, men det er ikke noen garanti for dem heller. Dersom hundre helsearbeidere bruker slike masker, blir i hvert fall 95 færre smittet, teoretisk. Selv om det i virkeligheten ikke er så enkelt.

Derfor mener Holm at håndvask og å holde god avstand antakeligvis er veldig mye mer effektivt og nødvendig enn ansiktsmasker. Så lenge man er utenfor sykehus og så lenge man ikke hoster selv.

– Det er også vist at mange skiller ut SARS-CoV-2 viruset gjennom avføringen, kanskje særlig barn, og at det kan pågå en stund selv etter at man er blitt frisk. Det er uvant å tenke på fordi det er annerledes enn andre luftveissmitter. Dette gjør håndhygiene ekstra viktig, sier Holm.

Viser til høy smittsomhet
Lungelegen ved Rikshospitalet peker på at viruset har spredt seg utrolig fort over hele verden, og at man fortsatt ikke vet akkurat hvordan det har skjedd.

Han mener cruisebåten i Japan kan sees på som et slags lukket eksperiment.

– På en cruisebåt ved Japan var det 3711 personer ombord den 12. februar. Her var det ingen som hadde beskyttet seg på noen måte. Ettersom noen ble syke, ble alle testet flere ganger over tid. Frem til 18. mars har man kun funnet at 712 er smittet, altså 19 prosent.

Han viser til at av disse, var 333 (47 prosent) uten symptomer.

– Man kan tenke seg at de 3711 ombord ble utsatt for varierende mengder smitte, enten svevende i luften som aerosol, eller fra overflater, sannsynligvis via hendene.

Han peker på at dersom man omgås omtrent 4000 mennesker over litt tid, omtrent så tett som på Danskebåten, og noen der er smittet, så har man altså en 20 prosent risiko for å bli smittet. Gitt at man ikke beskytter seg i det hele tatt.

– Vanlig liv på land i Norge innebærer antagelig lavere smitteoverføring enn livet på en cruisebåt. På den annen side lever vi jo her hele tiden, mye lenger enn passasjerene var på båten. Så ingen vet akkurat hvor mange i Norge som kan bli smittet hvis vi ikke tar forholdsregler.

Aerosolgenererende prosedyrer
I sykehus med aerosolgenererende prosedyrer er anbefalingene for helsepersonell som håndterer koronasyke pasienter å bruke verneutstyr som beskytter mot virus man antar smitter via luftsmitte, avhengig av en individuell vurdering, skriver FHI på sine nettsider.

– Vi anbefaler verneutstyr for helsepersonell, fordi de kommer i mye nærere kontakt med pasienter. De gjør prosedyrer med pasientene som er aerosolgenererende, for eksempel intubering, ekstubering og ved bronkoskopi, sier Rødland i Folkehelseinstituttet.

– I hvilken grad er det grunn for vanlige folk å være forsiktig utendørs, om de går eller jogger for eksempel?
– Vi sier jo at man er utsatt for smitte innenfor en radius på to meter. Man bør unngå nærkontakt over lange perioder. Derfor avlyses mange konserter. Det å passere folk når man jogger, eller sykler, har vi ikke noen sikker kunnskap om. Det er et godt råd å holde lang avstand, i forhold til en vanlig situasjon. Da minsker man sannsynligheten for å bli smittet.

– Vi må ikke overdrive
Rødland ved Folkehelseinstituttet fremholder at tiltakene ikke må overdrives, og at tiltakene som gjelder nå minimaliserer sannsynlighet for smitte.

– Fortsatt er det sånn at restauranter holder oppe. Så lenge de setter personer på annenhver stol, så minimaliserer man sannsynlighet for smitte. Vi merker det godt på FHI at det er stor bekymring blant folk generelt. Vi må bevare fatningen. Det hjelper ikke overdrive heller. De rådene vi kommer med, er basert på det vi vet, og ikke det vi føler, sier han.

– Det er også noen som ikke tar sykdommen på alvor. De sier det er ikke farligere enn vanlig influensa. Dette vet vi ikke. Rådene våre er for at folk ikke skal bli syke. Vi ønsker at alle skal ta det alvorlig. Samtidig er det en gruppe som er ekstremt engstelig. Det er heller ikke ønskelig. Jeg tror ikke det er bra for egen helse å være altfor bekymret.

– Alle må følge med
Rødland peker på at det kommer mye forskning i disse dager om koronaviruset.

– Alle som jobber innen medisin må lytte til studiene som kommer. Er det virkelig sant det de fant? Noen studier, slik som denne på aerosol og overflater, bør kanskje bekreftes.

Han forteller at Folkehelseinstituttet tar med alle studiene som kommer på koronaviruset, inn i arbeidet med kontinuerlig å evaluere smittevernråd.

– Denne studien er i tråd med rådene vi har gitt. Dersom det kommer nye studier som viser ny kunnskap, så vurderer vi å endre anbefalingene etter det.

– Ingen i dag har opplevd en slik pandemi
Rødland peker også på at ingen som lever i dag har opplevd en pandemi som den vi nå «alle står oppe i».

– For oss som er infeksjonsspesialister er dette er en ny situasjon som vi lærer masse av. Vi må bruke en hel del av den kunnskapen vi har fra våre respektive fagfelt. Det er også veldig mange selverklærte eksperter som nå deltar i debatten. Det er skummelt om man kommer med bastante konklusjoner, som kan være dårlig fundert.