Vil vi ha sosiale forskjeller i medisinsk behandling?

Kronikk: Ivana Hollan, lege og benmargskreftpasient. Seniorforsker ved Revmatismesykehuset, Lillehammer og for tiden gjesteforsker ved Brigham and Women's Hospital, Cardiology Division, Boston, USA

NORGE SAKKER akterut i bruk av moderne medisiner takket være en bredt kritisert og ineffektiv prosess i Beslutningsforum. På basis av prisvurderinger avgjør Beslutningsforum om medikamenter får refusjon av det offentlige. Beregningene er hemmelige, mangler klageordninger og foretas ved hjelp av verktøy som ikke er representative og pålitelige nok. Det er holdepunkter for at kostnadene ved noen tilfeller overestimeres.

Mange tror at avslagene er basert på manglende dokumentasjon vedrørende preparatenes effekt/nytte/sikkerhetsprofil, men Beslutningsforum vurderer medikamenter der disse aspektene allerede er vurdert av European Medical Agency, og som derfor er godkjent for klinisk bruk i Europa inkludert Norge.

TANKEKORSET. Mens Danmark tar i bruk nye medisiner etter 67 dager, tar det i gjennomsnitt cirka to år for Beslutningsforum å avgjøre en søknad. I 2018 avslo Beslutningsforum over 50 prosent av søknadene. Vi ligger dermed på fjerde siste plass i Europa i bruken av nye kreftmidler. Derfor søker stadig flere pasienter privat behandling.

Prioritering er nødvendig for at medisinutgifter ikke blir uoverkommelige. Men i Norge utgjør medisinutgifter bare cirka syv prosent av det totale helsebudsjettet; nest laveste andel blant OECD-land i 2018.

Selv om medisinfirmaene tilpasser priser til landenes betalingsevne aksepterer de overraskende lave priser for sine produkter i Norge. I en stor undersøkelse lå vi 5,3 prosent under median medikamentpris blant 50 land. Det er derfor et tankekors at andre, også langt fattigere land, har råd til bedre medikamenttilbud enn rike Norge.

GEVINSTEN? Problemet er tydelig ved myelomatose, der vi mangler refusjon for flere livsforlengende legemidler som internasjonalt oppfattes som del av «state-of-the-art»-behandling. Nylig avslo Beslutningsforum refusjon for Empliciti, som har vært i klinisk bruk i USA siden 2015 og i Europa siden 2016. Vi bruker heller ikke Revlimid som vedlikeholdsbehandling etter stamcellebehandling – høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS).

En kan spørre seg om hvor mye samfunnet sparer på ikke å yte Revlimid etter HMAS. Byråkratiske prosesser, som i Beslutningsforum, koster. I tillegg vet vi at selv en liten bedring i befolkningens helse er økonomisk gunstig, eksempelvis ved reduksjon av arbeidsuførhet og utgifter til pleie på grunn av sykdom/sykehusbehandling og reduksjon av sekundære plager som kan oppstå både hos pasientene og pårørende på grunn av stress.

Hvis benmargskreftpasientene ikke får Revlimid etter HMAS, får de tidligere oppbluss av sykdommen, og deres liv settes i fare. Deres muligheter vil da være ny HMAS, oppstart med nye medisiner eller, om det ikke finnes flere behandlingsalternativer, død.

UTFORDRINGENE. HMAS er et krevende inngrep som medfører langt sykefravær og gir uttalte bivirkninger, som risiko for nye krefttyper. Derfor er muligheter til å gjenta HMAS, svært begrensede. Fordi benmargskreft lett utvikler resistens mot medisiner, må disse byttes ut ofte, og vanligvis bruker man flere preparater på en gang. Medikamentbytte kan også være nødvendig på grunn av bivirkninger. Ved god behandling kan man holde benmargskreft i sjakk i mange år, men dessverre finnes bare et begrenset antall godkjente behandlinger foreløpig, og bare noen av dem er tilgjengelige i Norge.

Revlimid er billigere enn noen av de nyere medisinene, og etter HMAS gis den vanligvis som monoterapi. Fordi den gis i pilleform, krever den mindre ressurser til administrasjon enn injeksjonsmidler, som må gis ved sykehus. Å nekte Revlimid etter HMAS, kan fremskynde pasientenes behov for dyrere behandlingsmåter.

TA LÆRDOM! Beslutningsforums leder Stig Slørdahl har uttalt til Dagens Medisin at «det er fake news at Norge er så mye dårligere i forhold til andre land» i bruk av nye medisiner». Men det finnes solide helseøkonomiske fakta/statistikk om både medikamentbruk samt pasientenes prognose, som ikke bør avfeies om vi skal oppnå en bedring. Ellers vil det være fare for at allerede eksisterende forskjeller i dødelighet mellom norske og utenlandske myelomatosepasienter, og mellom nordmenn med lavere og høyere inntekt, vil fortsette å øke.

Hvis det fantes gode grunner, kunne en ha akseptert at en medisin ikke dekkes av det offentlige. Men man bør ikke akseptere at dette gjøres ved en uforsvarlig prosess. Advokat Trygve Tveter sier at Nav-skandalen har gitt oss en påminnelse om at forvaltningens grad av selvransakelse og selverkjennelse er liten. Vi må lære av dette, og gjøre alt for å unngå ny alvorlig svikt i det offentlige.

Hvis det offentlige ikke lenger sikter mot medisinsk behandling i verdensklasse, må befolkningen realitetsorienteres, og det private må utbygges for å kompensere for de offentlige manglene.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren presiserer at hun selv har myelomatose, og at nye medisiner dermed er viktige for henne.

Dagens Medisin 03/2020, fra Kronikk og debatt-seksjonen