Omstridte organdonasjoner er ikke i strid med loven

Er fem minutter etter hjertestans nok til å erklære en person som død? Dette er ett av spørsmålene som Folkehelseinstituttet, i samarbeid med en ekspertgruppe, har utredet i en såkalt fullstendig metodevurdering om en ny organdonasjonsmetode.

Metoden, som har navnet controlled Donation after Circulatory Death (cDCD), skiller seg fra vanlig organdonasjon der pasienten erklæres død når hjernen er uten blodtilførsel.

cDCD er aktuell for pasienter der legene vurderer at livsforlengende behandling er nytteløs, men hvor det fortsatt er noe blodsirkulasjon til hjernen. Med denne metoden kobles respiratoren fra, slik at pasienten dør av hjertestans. Når hjertet har stått i fem minutter erklæres pasienten død og legene kan ta ut organene. Tiden er sentral ettersom kvaliteten på organene forringes når minuttene går.  

Strid om dødskriterier
cDCD er testet ut ved Oslo universitetssykehus, først gjennom en pilotstudie som startet i 2009 og deretter ytterligere ti donasjoner basert på en mini-metodevurdering ved sykehuset. Men da OUS-legene ønsket å spre metoden til andre sykehus, møtte de motstand fra kolleger i Bergen og Tromsø som mente at medisinske, juridiske og etiske sider ved metoden ikke var godt nok utredet.

De stilte blant annet spørsmål ved om donoren virkelig var død etter fem minutter og fryktet at praksisen kunne føre til at transplantasjonsvirksomheten kom i «vanry».

Dette var bakgrunnen for at Bestillerforum i 2017 ba om en fullstendig gjennomgang av metoden. Samtidig ble all bruk av cDCD stanset i påvente av konklusjonen.

Opp til Beslutningsforum
To år senere, etter en rekke utsettelser og uenigheter blant fagekspertene, er rapporten ferdig. Bestillerforum, som består av de fire fagdirektørene i de regionale helseforetakene, diskuterte saken mandag.

– Vi har diskutert saken nøye, og anerkjenner FHI for et godt arbeid, som vi vet har vært vanskelig, sier Geir Tollåli, fagdirektør i Helse Midt og leder av Bestillerforum.

– Dette er en spesiell sak som har store samfunnsmessige konsekvenser; både juridiske, politiske og etiske. Derfor legger vi opp til en bred, offentlig behandling der folk får anledning til å komme med innspill. Hvordan dette i praksis skal foregå, vil vi komme tilbake til, sier Tollåli.

Bestillerforum utarbeider nå et notat til Beslutningsforum, som så avgjør videre saksbehandling. Det er ikke bestemt når saken skal behandles der.

– Det er mange som vil ha sterke meninger i denne saken, sier Tollåli.

Strider ikke mot loven
FHI-rapporten drøfter både effekt og sikkerhet, juridiske og etiske sider ved cDCD. Når det gjelder kvaliteten på organene og overlevelse etter nyre – og levertransplantasjon, så viser resultatene at det ikke er mulig å skille den nye metoden fra den tradisjonelle organdonasjonsmetoden. Det understrekes samtidig at det er utført få studier på dette.

Den juridiske utredningen konkluderer entydig med at «det er intet hinder i gjeldende lovgivning for å anvende cDCD». Det vises til lovteksten som slår fast at både «sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen» og «varig hjerte- og åndedrettsstans» stadfester døden. «Arbeidet bød ikke på noen metodiske vanskeligheter eller uenigheter, ettersom rettskildebildet er enkelt og klart», skriver juristene.

De understreker samtidig at de ikke tar stilling til om fem minutters regelen, som OUS-metoden og flere andre land baserer seg på, er den korrekte. «Om 2,5 eller 8 minutter er «varig» bør og skal ikke avklares av jurister, men må bero på en medisinskfaglig vurdering», skriver de.

STEILE FRONTER: Morten Horn, Dag Sørensen, Stein Foss og Geir Bjørsvik diskuterte cDCD under transplantasjonskongressen i Oslo i fjor vår. Alle fire har deltatt i den eksterne faggruppen til FHI. Arkivfoto: Vidar Sandnes

De største uenighetene knyttet til cDCD dreier seg om etiske vurderinger, og dette er også viet størst plass i rapporten på nær 200 sider. Stridens kjerne handler om tre sentrale spørsmål, som drøftes i rapporten. Uenigheter i ekspertgruppen synliggjøres, samtidig som arbeidsgruppen og prosjektleder Liv Giske i Folkehelseinstituttet, har vektet argumentene.

Dette er de viktigste etiske spørsmålene:

1. Kan beslutningen om å trekke tilbake livsforlengde behandling påvirkes av muligheten til donasjon?
   Beslutningen om avslutning av livsforlengde behandling og beslutning om organdonasjon må kunne skilles fra hverandre på en tilfredsstillende måte, påpeker utredningen. Rapporten viser likevel til at fullstendig vanntette skott mellom avslutningsprosessen og donasjonsprosessen ikke er mulig, all den tid behandlingsteamet er de som må kontakte uttaksteam. Beslutningene tas aldri av én lege alene, noe som reduserer risikoen for interessekonflikt. De peker på at det som til syvende og sist er avgjørende for at donasjonsfokuset ikke påvirker avslutningsbeslutninger, er den behandlingsansvarlige leges profesjonalitet, integritet og dedikasjon til pasienten fremfor seg. Medisinen er fulle av eksempler på potensielle interessekonflikter som stiller høye krav til legens profesjonalitet, påpekes det. 
   
2. Før donasjon kan skje, og mens pasienten ennå lever, gis pasienten et legemiddel som skal forhindre koagulasjon og virke organbevarende. Er slike premortale tiltak etisk forsvarlige?
   Den norske cDCD-prosedyren anvender premortale tiltak, men mer begrensende tiltak enn enkelte andre land. Praksisen kan forsvares på flere måter, blant annet vektlegges pasientens ønske om donasjon, at tiltakene ikke er skader eller påfører smerte og sist at premortale tiltak ved cDCD ikke skiller seg prinsipielt fra premortale tiltak ved tradisjonell organdonasjon.
   
3. «The Dead Donor Rule» er en universell regel som sier at donor må være død før uttak av organer starter og at organuttak ikke må forårsake døden. Er personen egentlig død etter fem minutter?
   Fem minutter «no touch» synes å være tilstrekkelig både empirisk og fysiologisk for at hjernens funksjoner er opphørt, heter det i rapporten. Det vises til at det i studier ikke er påvist at hjertet begynner å slå igjen etter fem minutter med sirkulasjonsstans hos pasienter som ikke er forsøkt gjenopplivet.

Ber medisinmiljøet bli enige
I sin oppsummering skriver FHI: «Konklusjonen er at med noen små modifikasjoner av cDCD-prosedyren vil man kunne gjennomføre cDCD på en forsvarlig måte». De viser til at den norske cDCD-prosedyren allerede tar høyde for mye av kritikken mot metoden, og at man med noen ytterligere og relativt enkle grep kan gjøre metoden mer etisk robust.

Det viktigste er at fagmiljøet må enes om dødskriteriene. En slik enighet er viktig for at folk flest skal være trygge på at Dead Donor Rule» er overholdt. Enighet er også viktig for at fagmiljøene skal beholde tilliten til organdonasjonspraksisen. «Dersom de som står i disse beslutningene til daglig ikke føler at det de gjør er riktig, kan oppslutningen om organdonasjon svekkes også blant helsearbeiderne», advarer FHI.

Foreslår endringer i prosedyren
De foreslår at det utformes en nærmere beskrivelse av hvordan loven skal forstås, enten i rundskriv eller presisering i eksisterende forskrift. De anbefaler også visse endringer i dagens cDCD-prosedyre, blant annet at det utføres ultralyd av hjertet og nevrologiske tester som fastslår døden før organuttaket. Det presiseres også at to spesialister, i stedet for to leger, skal ta avgjørelsen om å avslutte livsforlengende behandling.

cDCD utføres i dag i elleve land i Europa, blant annet i Sverige. Danmark bestemte nylig å starte opp med cDCD i 2020. Tyskland har sagt nei. Blant landene som bruker cDCD er det åtte land som praktiserer fem minutters «no touch»-regelen, to land har 10 minutter og Italia har 20 minutter.

Ifølge OUS kan cDCD øke antall donorer med ti prosent årlig, og dermed bidra til å redusere køen av pasienter som venter på transplantasjon.